紀(jì)鵬 盧杰

Systemic inflammatory response syndrome score

急性胰腺炎(AP)分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)，SAP病死率高，如合并感染等并發(fā)癥則病死率更高，可達(dá)36%～50%[1]。因此早期對AP病情進(jìn)行評估，預(yù)測發(fā)生SAP的臨床風(fēng)險，對于治療方案的選擇具有重要價值。近年有研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)對于SAP的病情評估及死亡預(yù)測具有重要價值[2-3]。但相關(guān)研究多以分析RDW單一指標(biāo)為主，監(jiān)測結(jié)果可能受到體液復(fù)蘇治療等因素的影響，其結(jié)果難免會出現(xiàn)偏倚。SIRS評分是入院24 h判斷AP病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，本研究將RDW納入SIRS評分系統(tǒng)，以探討其對SAP的預(yù)測價值。

對象與方法

一、研究對象

2012年1月至2017年10月在我院就診的71例AP患者為研究對象，其中男39例、女32例，年齡(53.7±14.6)歲，膽源性AP 41例、暴食及過度飲酒AP 26例、高脂血癥AP 3例、特發(fā)性AP 1例。所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)就診，存在急性上腹部疼痛癥狀，經(jīng)血淀粉酶初步診斷AP，CT分級A～C級。所有患者均排除經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作、妊娠、合并血液與免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、資料不完整等情況。另外選擇同時期在我院接受健康體檢的26名健康志愿者作為對照組，其中男15名、女11名，年齡(50.4±12.9)歲，均無急慢性疾病及特殊服藥史。AP患者與對照組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

二、方 法

入院后對患者進(jìn)行SIRS評分，SIRS評分標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱或低體溫(>38℃或<36℃)；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或不成熟中性粒細(xì)胞比例>0.1，上述指標(biāo)中每符合1項(xiàng)為1分，總分≥2分診斷為SIRS。所有患者于發(fā)病24 h內(nèi)采集靜脈血，采用全自動血液分析儀自動檢測血常規(guī)，RDW正常參考值為11.5%～15.0%，通過計算受試者工作特征(ROC)曲線下的面積(AUC)確定最佳截點(diǎn)(本研究最佳截點(diǎn)為16.8%)，將RDW≥最佳截點(diǎn)記1分納入SIRS評分，構(gòu)成RDW與SIRS評分的聯(lián)合評分系統(tǒng)?；颊呔枰越?、抑制胰酶分泌、抗感染、補(bǔ)液等治療，在治療過程中CT分級出現(xiàn)D、E級，發(fā)生單個或多個臟器功能衰竭即診斷為SAP[4]。比較MAP、MSAP、SAP、對照組的RDW、SIRS評分及聯(lián)合評分。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、MAP、MSAP、SAP、對照組RDW、SIRS評分及聯(lián)合評分比較

RDW在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.671，P<0.001)；SAP患者RDW均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001)。SIRS評分在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=32.021，P<0.001)；SAP患者SIRS評分均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001)。聯(lián)合評分在MAP、MSAP、SAP、對照組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=56.276，P<0.001)；SAP患者聯(lián)合評分均高于MAP、MSAP及對照組(P均<0.001))，見表1。

表1 MAP、MSAP、SAP、對照組RDW、SIRS評分及聯(lián)合評分的比較

二、RDW、SIRS、聯(lián)合評分預(yù)測SAP的AUC比較

RDW預(yù)測SAP 的AUC為0.823(P<0.001)，95%CI為0.733～0.893，最佳截點(diǎn)為16.8%，特異度為0.86，靈敏度為0.83。SIRS評分預(yù)測SAP的AUC為0.880(P<0.001)，95%CI為0.799～0.937，最佳截點(diǎn)為2.0分，特異度為0.81，靈敏度為0.76。聯(lián)合評分預(yù)測SAP的AUC為0.949(P<0.001)，95%CI為0.885～0.983，最佳截點(diǎn)為3分，特異度為0.86，靈敏度為0.83。聯(lián)合評分預(yù)測SAP的AUC大于RDW(Z=2.166，P=0.030)與SIRS評分(Z=3.148，P=0.002)；RDW與SIRS評分AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.909，P=0.363)，ROC曲線見圖1。

圖1 RDW、SIRS、聯(lián)合評分預(yù)測SAP的ROC曲線

SAP占整個AP的10%～20%，并發(fā)癥多、病死率高，如能夠早期快速預(yù)測SAP，對于選擇治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義[5]。但目前能夠在臨床推廣使用的判定AP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)并不多。APACHE Ⅱ評分收集指標(biāo)范圍廣、項(xiàng)目多、耗時長，部分指標(biāo)為非常規(guī)檢查項(xiàng)目，故臨床實(shí)用意義有限。Ranson所需的部分指標(biāo)在入院48 h后才能獲取，不利于AP早期病情的判定。BISAP評分項(xiàng)目少，但其不能區(qū)分持續(xù)性或短暫性的器官功能障礙，且SAP的發(fā)生與年齡是否存在相關(guān)性仍存在爭議。增強(qiáng)CT檢查是診斷SAP的客觀指標(biāo)，但由于胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)日，早期CT檢查可能低估病情嚴(yán)重程度，故對SAP早期診斷不利。

楊涓等[6]對1 290例AP患者相關(guān)資料作分析后顯示，雖然Ranson評分、CT評分在評估局部并發(fā)癥和器官衰竭方面優(yōu)于SIRS評分，但在預(yù)測SAP能力方面，BISAP、Ranson評分、CT評分與SIRS評分比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于SIRS評分項(xiàng)目僅含4項(xiàng)，單獨(dú)使用SIRS評分作為評估SAP預(yù)后嚴(yán)重程度指標(biāo)顯然不夠完善。代云紅等[7]將APACHE Ⅱ中血肌酐濃度、PCO2/FiO2及收縮壓引入SIRS評分形成改良SIRS評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示改良后的SIRS評分早期預(yù)測SAP的靈敏度優(yōu)于APACHE Ⅱ評分與SIRS評分，但納入研究的SAP病例僅43例，研究結(jié)果仍需經(jīng)臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

血糖與血鈣是判斷AP嚴(yán)重程度的經(jīng)典指標(biāo)，但檢測結(jié)果受檢測的時間節(jié)點(diǎn)與患者既往病史影響[8]。近年來研究顯示，RDW與炎癥指標(biāo)相關(guān)，可作為急、慢性炎癥病情程度的判斷指標(biāo)[9]。呂遠(yuǎn)軍等[10]研究結(jié)果顯示，發(fā)病72 h內(nèi)，SAP患者RDW明顯高于MAP患者(P<0.05)，發(fā)生局部并發(fā)癥的AP患者RDW高于無并發(fā)癥者(P<0.05)；汪俏妹等[11]的研究顯示RDW預(yù)測SAP，其ROC曲線預(yù)測SAP的AUC大于經(jīng)典評估指標(biāo)“血糖”與“血鈣”；Senol、陳南等[12-13]的研究顯示RDW預(yù)測SAP院內(nèi)死亡ROC的AUC大于APACHE Ⅱ評分與氧合指數(shù)，以上研究結(jié)果均表明RDW可作為SAP的獨(dú)立危險因素，是預(yù)測SAP的可靠指標(biāo)。

SAP患者RDW升高的確切機(jī)制尚未被闡明，可能與以下因素有關(guān)：①炎癥，炎癥反應(yīng)與IL-6、粒系集落刺激因子等炎癥因子可促進(jìn)紅細(xì)胞的凋亡，抑制促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，促使未成熟的幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入血液[14]。②氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激可破壞核酸、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形、壽命縮短；氧化物可激活轉(zhuǎn)錄因子核因子-κb，促進(jìn)IL-6等細(xì)胞因子生成，抑制紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致RDW升高[11]。③SAP導(dǎo)致急性腎前性腎功能不全，促紅細(xì)胞生成素分泌減少，導(dǎo)致幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入血液。本研究結(jié)果顯示RDW預(yù)測SAP 的AUC為0.823，特異度為0.86，靈敏度為0.83，同樣證實(shí)RDW是預(yù)測SAP的可靠指標(biāo)。鑒于RDW指標(biāo)單一，且檢測結(jié)果可能受到體液復(fù)蘇治療等因素影響，故筆者將RDW納入SIRS評分，構(gòu)成聯(lián)合評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示聯(lián)合評分預(yù)測SAP的AUC、靈敏度大于SIRS評分與RDW，表明聯(lián)合評分預(yù)測SAP的價值優(yōu)于SIRS評分與RDW。

綜上所述，RDW納入SIRS評分組成聯(lián)合評分系統(tǒng)，可以早期預(yù)測SAP病情嚴(yán)重程度，且檢測方法快速、簡便，結(jié)果可靠，值得臨床進(jìn)一步探索。