謝雯霓 鄧國防 施汶言 呂卉 吳晶

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，《2017年全球結(jié)核病報告》指出，結(jié)核是全球第九大致死性疾病，在過去的5年里，已經(jīng)高于HIV感染及艾滋病(HIV/AIDS)成為由單一病原體引起的首要致死性疾病[1]。

營養(yǎng)不良是結(jié)核病高發(fā)的危險因素之一[1-2]。結(jié)核病和營養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系[3]。營養(yǎng)低下增加患結(jié)核病的風(fēng)險。有研究表明，營養(yǎng)低下會促進結(jié)核感染演變成活動性結(jié)核，結(jié)核由于代謝需求的增加和攝入的減少又容易引起營養(yǎng)不良，營養(yǎng)缺乏可使結(jié)核病惡化，可能促使各種并發(fā)癥、合并癥、耐多藥結(jié)核等的發(fā)生[4-5]。本研究對門診肺結(jié)核患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并對經(jīng)門診收住院的407例不同類型肺結(jié)核患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進行分析，以指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療。

對象與方法

一、研究對象

2015年1月至12月，經(jīng)深圳市第三人民醫(yī)院肺病門診部收住肺病二區(qū)的肺結(jié)核患者1 016例。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診肺結(jié)核，年齡18～80歲，無臨床凹陷性水腫，獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳婦女，神志不清，無法站立，有明顯胸腔積液或腹水，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

二、研究方法

該項目經(jīng)過深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，為觀察性研究。該研究基于《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查(WS/T427-2013)》對在門診確診肺結(jié)核的患者進行NRS 2002篩查；肺結(jié)核診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2004年編著的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》。研究收集的資料如下：①一般資料(性別、年齡)，根據(jù)《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告》將老年人群定為≥60歲[6]；②不同類型肺結(jié)核病數(shù)據(jù)(單純發(fā)生在肺部的肺結(jié)核病/肺結(jié)核合并其它類型結(jié)核病、耐藥結(jié)核病/非耐藥結(jié)核病)，以2017年12月為節(jié)點以回訪和回顧性查詢病歷的形式了解患者治療后再住院的情況；③營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[身高、體質(zhì)量、BMI、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值(LYMPH)、CRP]。

1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查

NRS 2002總評分為營養(yǎng)狀況評分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評分(0～3分)及年齡評分(0～1分)3項之和，NRS 2002≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險，NRS 2002<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險。NRS 2002評分表中BMI采用中國標(biāo)準(zhǔn)，即BMI<18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，營養(yǎng)不足；BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量正常；BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

2.不同類型結(jié)核病

收集的結(jié)核病類型分為單純發(fā)生在肺部的肺結(jié)核(肺結(jié)核組)和肺結(jié)核合并其他類型的結(jié)核病(合并其他結(jié)核病組)，合并其他類型結(jié)核病如：胸膜炎、氣管、支氣管結(jié)核及其他肺外結(jié)核。此外，以藥物敏感試驗結(jié)果為依據(jù)診斷是否為耐藥結(jié)核病，分為耐藥結(jié)核病組(耐藥組)和非耐藥結(jié)核病組(非耐藥組)。

3.營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

以入院后第一次營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)為觀察數(shù)據(jù)。白蛋白、CRP使用西門子ADVIA2400；血紅蛋白、LYMPH使用希森美康血細(xì)胞分析儀XE5000。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 入組肺結(jié)核患者及其資料

2015年1月至12月經(jīng)門診收治肺病二區(qū)的肺結(jié)核患者1 016例，排除不能滿足研究標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)，最后入組407例，男265例、女142例，年齡為(40.8±15.4)歲。BMI(19.7±2.8)kg/m2，BMI<18.5 kg/m2143例(35.1%)，BMI 18.5～23.9 kg/m2234例(57.5%)，BMI 24.0～27.9 kg/m227例(6.6%)，BMI≥28 kg/m23例(0.7%)。

二、肺結(jié)核患者分組及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較

407例患者中，有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002≥3分)為204例(50.1%)，無營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002<3分)為203例(49.9%)。男性肺結(jié)核患者和女性肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。老年肺結(jié)核患者(≥60歲)的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于年輕肺結(jié)核患者(18～59歲)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果

NRS 2002得分和白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH呈負(fù)相關(guān)(rs分別為-0.177、-0.665、-0.251、-0.113，P均<0.05)，NRS 2002得分和CRP呈正相關(guān)(rs=0.132，P=0.009)。將白蛋白、BMI、血紅蛋白、CRP和LYMPH影響因素引入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示高白蛋白和BMI指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率低，而高CRP和LYMPH的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，見表3。

表1 男性肺結(jié)核患者和女性肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況比較 例(%)

表2 老年肺結(jié)核患者和年輕肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況比較 例(%)

表3 肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的影響因素Logistic分析(n=393)

四、肺結(jié)核組和合并其他結(jié)核病組營養(yǎng)風(fēng)險比較

肺結(jié)核組和合并其他結(jié)核病組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為49.8%和50.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分別對2組白蛋白、BMI、血紅蛋白、CRP和LYMPH值進行分析發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核組的白蛋白、血紅蛋白和LYMPH均高于合并其他結(jié)核病組，CRP低于合并其他結(jié)核病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，肺結(jié)核組和合并其他結(jié)核病組的BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。觀察2組患者再住院率，肺結(jié)核組(18.7%)低于合并其他結(jié)核病組(22.5%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 肺結(jié)核組和合并其他結(jié)核病組營養(yǎng)狀況比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

五、 對耐藥結(jié)核病和非耐藥結(jié)核病的營養(yǎng)狀況分析

耐藥組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于非耐藥組，分別為62.1%和49.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。耐藥組白蛋白低于非耐藥組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；耐藥組和非耐藥組的血紅蛋白BMI、LYMPH和CRP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。耐藥結(jié)核組的再住院率為42.4%(14/33)，高于非耐藥結(jié)核組的18.7%(75/402)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.176，P<0.05)。

表5 耐藥組和非耐藥組營養(yǎng)狀況比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

討 論

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良和低BMI(營養(yǎng)低下)是結(jié)核感染的危險因素，并且會影響抗結(jié)核治療[7]。本研究重點探討不同類型肺結(jié)核病患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)指標(biāo)，并進行相關(guān)性分析。

白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH是常用的營養(yǎng)指標(biāo)。在大于18歲人群中，BMI是最常用于判斷消瘦和肥胖程度的指標(biāo)[4]。本研究顯示NRS 2002得分分別和白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH呈負(fù)相關(guān)，和CRP呈正相關(guān)；除了BMI，肺結(jié)核組的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于合并其他結(jié)核病組，肺結(jié)核組的再住院率低于合并其他結(jié)核病組；耐藥組白蛋白水平低于非耐藥組。提示白蛋白、BMI、血紅蛋白、LYMPH和CRP與營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險具有相關(guān)性，從而可以作為判斷營養(yǎng)和預(yù)后的指標(biāo)[8-12]?！吨腥A醫(yī)學(xué)會臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(2008版)》中提出“因嚴(yán)重胸腔積液或腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI時，用白蛋白濃度替代”，由于白蛋白屬于肝功能指標(biāo)及NRS 2002中沒有白蛋白代替一項，該部分已取消使用白蛋白濃度替代BMI[13]。傳統(tǒng)觀念將血清白蛋白水平作為評價營養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)之一，但要注意在某些情況下，如蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥的能量缺乏型營養(yǎng)不良患者，雖然出現(xiàn)消瘦, 但其血清白蛋白多數(shù)正常；另外，無營養(yǎng)缺乏的創(chuàng)傷患者, 在遭受創(chuàng)傷后機體產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng), 血清白蛋白水平可出現(xiàn)急速下降，這些情況下血清白蛋白水平不適合作為評價營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。在出現(xiàn)惡性營養(yǎng)不良的情況下，血清白蛋白水平才與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[14]。有研究指出, 血清白蛋白是預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的可靠指標(biāo)，而營養(yǎng)風(fēng)險篩查也同樣是作為判斷臨床結(jié)局的評估工具。這與本研究中血清白蛋白正常的患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于白蛋白<40 g/L的患者具有一致性。

NRS 2002來自128項臨床隨機對照研究，通過評估住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險判斷是否使用營養(yǎng)治療，從而使患者在治療中受益，獲得良好的臨床結(jié)局。該研究中，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為50.1%，年齡≥60歲老年人群營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于18～59歲人群。與國內(nèi)研究結(jié)果對比，結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率一般在35%以上，最高可達(dá)86.1%[15]。王玉萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核老年患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率94.44%，高于我們的研究結(jié)果，這些差異考慮可能由于研究對象不同(結(jié)核病和肺結(jié)核病患者)或地域差異引起。NRS 2002目前是以住院患者為基礎(chǔ)的篩查，意大利Bozzetti將NRS 2002用于門診癌癥患者，期望研究結(jié)果能引起腫瘤科醫(yī)生的關(guān)注。由于目前在門診使用NRS 2002的研究很少，因此“有待中國營養(yǎng)師們前瞻性隊列研究來支持或證實”[13]。在本研究中我們嘗試對門診肺結(jié)核患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，除了驗證NRS 2002在門診使用的有效性，也希望將肺結(jié)核患者的營養(yǎng)干預(yù)治療提前至門診就診階段。但由于最后入組的肺結(jié)核患者均是收住院患者，因此不能全面體現(xiàn)門診肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況，并且NRS 2002驗證的是對臨床結(jié)局的影響，因此還有待我們進一步針對門診結(jié)核患者的前瞻性數(shù)據(jù)。

2017年11月9日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了新版肺結(jié)核的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·結(jié)核病分類》和《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·肺結(jié)核診斷》并于2018年5月1日實施。新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義肺結(jié)核，是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。由于本研究實施階段在2015年1月至12月，因此仍使用中華醫(yī)學(xué)會2004年編著的《臨床診療指南結(jié)核病分冊》的診斷，即呼吸系統(tǒng)結(jié)核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結(jié)核病。本研究中的肺結(jié)核為發(fā)生在肺組織的肺結(jié)核，與肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎和支氣管結(jié)核等其他結(jié)核病進行對比分析，肺結(jié)核組的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況優(yōu)于合并其他結(jié)核組，與盧春麗等[17]的研究結(jié)果類似，提示肺結(jié)核合并其他結(jié)核有更多的營養(yǎng)問題和炎癥反應(yīng)發(fā)生。此外，耐多藥肺結(jié)核的綜合防治是全球面臨的巨大挑戰(zhàn)，耐多藥肺結(jié)核患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良[1，18]。在本研究中，雖然耐藥組的營養(yǎng)指標(biāo)與非耐藥組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但耐藥組營養(yǎng)指標(biāo)均低于非耐藥組，且有更高的再住院率。

根據(jù)WHO的指南意見，所有活動性結(jié)核患者，都需要進行營養(yǎng)評估，并根據(jù)診斷的營養(yǎng)狀況提供合適的營養(yǎng)咨詢且貫穿整個治療[4]。NRS 2002作為營養(yǎng)篩查工具，能評估患者的預(yù)后和臨床結(jié)局，研究中使用的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)是住院患者經(jīng)常采集的營養(yǎng)評定內(nèi)容，也是制訂營養(yǎng)支持治療計劃及實施營養(yǎng)治療后進行監(jiān)測的必要營養(yǎng)指標(biāo)[13]。因此，應(yīng)結(jié)合NRS 2002和其他營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進行綜合評估。另外，除了一般肺結(jié)核病患者，還應(yīng)重視肺結(jié)核合并其他結(jié)核病和耐藥結(jié)核病的營養(yǎng)指標(biāo)評定，以進一步指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)治療。