鐘樹林 吳雪薇 陳穎詩 劉應鋒 蕭麗娟

稽留流產又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者，目前臨床對其病理機制尚未完全闡明，可能與遺傳、環(huán)境、內分泌異常、免疫等因素有關[1]。目前，米非司酮配伍米索前列醇的非手術流產方式已在臨床廣泛應用，但既往資料顯示仍有20%患者宮腔內組織殘留[2]。清宮術對宮腔內組織殘留療效確切，但近年來有報道顯示清宮術可能損傷子宮內膜[3]。戊酸雌二醇和地屈孕酮是目前清宮術后常用的雌孕激素，但有關戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮直接用于稽留流產后宮腔內組織殘留的報道卻較少見[4]。本研究對比稽留流產后雌孕激素和清宮術的療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2014年3月至2017年9月在我院稽留流產后仍存在宮腔內組織殘留的120例患者，均符合稽留流產的診斷標準(胚胎或胎兒已死亡仍滯留在宮腔內尚未自然排出)，在我院接受口服米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠，且經B超證實宮腔內有殘留組織，孕周<20周[5]。排除標準：①對試驗藥物過敏者；②肝、腎功能嚴重不全者；③合并有子宮畸形、生殖道急性炎癥或良惡性腫瘤者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。根據患者意愿分為觀察組66例、對照組54例。2組患者的年齡、BMI、孕次、產次及停經時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

二、治療方法

觀察組：口服戊酸雌二醇(補佳樂)2 mg及地屈孕酮10 mg，每日2次，連續(xù)用藥10 d。對照組：行清宮術，患者取膀胱截石位，常規(guī)沖洗消毒陰道，固定宮頸上唇，沿子宮體方向置入探針，明確子宮大小、形態(tài)及宮內情況，再用宮頸擴張器擴張宮頸管，送入宮腔吸引器，維持負壓，進行反復刮吸，或用刮匙搔刮宮腔，清除妊娠組織，若發(fā)現(xiàn)吸瓶內有血性泡沫或子宮縮小，則提示清除干凈，結束手術。

表1 2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的一般資料比較

三、 觀察指標

于治療結束后1個月時評估療效，臨床治愈標準：月經恢復，陰道流血停止，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復正常，妊娠物排出，B超無異常[6]。治療后每月定期復診1次，記錄2組患者術后6個月內宮腔粘連發(fā)生情況。宮腔粘連分為：①輕度，宮腔粘連面積占宮腔比例<25%；②中度，宮腔粘連面積占宮腔比例為25%～74%；③重度，宮腔粘連面積占宮腔比例≥75%。記錄2組治療后出血量、出血持續(xù)時間及月經復潮時間，治療結束后B超測量子宮內膜厚度，稱重法測量出血量。分別在治療前(首次入院時)和治療后(治療結束后6個月時)通過電話和入院復診形式，采用生活質量測定量表(EORTC QLQ-C30)評估患者生活質量，該量表分為5項，包括軀體、角色、情緒、社會、認知，共30個條目，分值越高代表生活質量越高。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、 2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的療效比較

觀察組治愈57例，治愈率86%，有9例療程結束后B超復診仍見有殘留物，接受清宮術；對照組治愈49例，治愈率91%，有1例術后復診仍有殘留物，接受二次清宮。2組患者的治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.552，P=0.457)。

二、 2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的宮腔粘連發(fā)生率比較

觀察組治療后發(fā)生宮腔粘連2例(3%)，均為輕度，無粘連64例(97%)；對照組治療后發(fā)生宮腔粘連8例(15%)，其中輕度5例、中度2例、重度1例，無粘連46例(85%)。觀察組的宮腔粘連發(fā)生率(P=0.042)及粘連嚴重程度(Z=-2.345，P=0.019)均低于對照組。

三、治療后2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的恢復情況比較

治療后與對照組相比，觀察組患者的出血量較少、出血時間及月經復潮時間較短、子宮內膜較厚(P均<0.05)，見表2。

表2 治療后2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的恢復情況比較

四、治療前后2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的生活質量評分比較

治療前，2組患者的生活質量各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。治療后，觀察組生活質量評分中軀體、角色、情緒和總分均高于對照組(P均<0.05)，2組認知、社會評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 治療前后2組稽留流產后宮腔內組織殘留患者的生活質量評分比較 分

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與觀察組治療后比較，bP<0.05

討 論

稽留流產后子宮敏感度下降，收縮力逐漸降低，內源性前列腺素缺乏，使胚胎排出難度加大，造成清宮不全。另外，壞死組織長期遺留在宮腔，引起組織機化，并與子宮壁發(fā)生粘連，影響術后康復效果[7]。目前，臨床對稽留流產后宮腔內組織殘留的處理尚存在爭議，既往多主張二次清宮術[8-9]。近年來，清宮術對子宮內膜的損傷逐漸引起臨床重視。戊酸雌二醇為雌激素，地屈孕酮為口服孕激素，在清宮術后已得到廣泛應用，周芹芳等[10]在清宮術后使用戊酸雌二醇防止稽留流產清宮術后宮腔粘連。對于稽留流產后組織殘留患者，本研究對比戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮藥物性刮宮術與清宮術的療效，發(fā)現(xiàn)兩者治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮與清宮術效果相似，且藥物治療更方便、更廉價，可避免清宮術中可能引起的手術創(chuàng)傷，更易被患者接受[11]。

戊酸雌二醇對子宮內膜生長有調控作用，能刺激子宮內膜生長，覆蓋已發(fā)生粘連的纖維瘢痕。劉鳳勤[12]報道，戊酸雌二醇能促進基質金屬蛋白酶-9、血管內皮生長因子等的形成，有助子宮內膜上皮化。另有研究顯示，子宮內膜厚度與雌激素用量和使用時間呈正比[13]。地屈孕酮是口服孕激素，具有較高的親和力，動物實驗證實地屈孕酮能作用于輔助性T細胞2，發(fā)揮妊娠保護作用[14]。本研究聯(lián)合應用戊酸雌二醇和地屈孕酮，結果顯示觀察組治療后子宮內膜厚于對照組，提示聯(lián)合雌孕激素不僅可獲得與清宮術相當?shù)闹斡?，還有助于保護子宮壁，對患者遠期生殖能力的恢復具有重要意義。本研究還顯示，治療后觀察組宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，提示戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮較單純清宮術后宮腔粘連發(fā)生率低，這可能是因為戊酸雌二醇和地屈孕酮促進子宮內膜修復增生，進而造成宮內殘留組織與子宮壁分離，加快宮腔內殘留組織排出[15]。

本研究進一步對比治療后2組患者的月經復潮時間，結果顯示觀察組較對照組縮短，提示藥物性刮宮術較清宮術更有利于促進子宮復原，而一定的子宮內膜厚度是胚胎種植的基礎[16]。有學者認為，戊酸雌二醇可使子宮內膜增加，尤其是對于子宮內膜厚度<7 mm患者，能提高妊娠率[17]。本研究隨訪記錄了2組患者治療后6個月生活質量，顯示治療后2組生活質量評分較治療前均升高，且觀察組軀體、角色、情緒評分和總分均高于對照組，提示藥物性刮宮有助于提高患者生活質量，這可能是因藥物刮宮既能緩解臨床癥狀，又能促進月經早期復潮，進而增加患者妊娠信心，避免不良情緒。但本研究隨訪時間較短，未能對患者遠期妊娠情況進行比較，故戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮對改善患者妊娠率的效果還有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮與清宮術用于稽留流產均能獲得較高的治愈率，戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮有助于保護子宮內膜，促進患者早期康復。