王櫻姿

Immunohistochemical examination

彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤，但CD20陰性DLBCL卻非常罕見。目前，臨床上缺乏CD20陰性DLBCL的標準治療方案，該類患者的預后也較差。在本文中，筆者報道了1例CD20陰性DLBCL患者，重點分析其超聲檢查表現(xiàn)，旨在為同行提供參考以增加對該病的認識。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，70歲，因“無明顯誘因反復發(fā)熱7個月”于2018年1月15日入我院。患者曾于1個月前在當?shù)蒯t(yī)院就診，體格檢查顯示左頸部多發(fā)淋巴結腫大，質韌，無觸痛，遂于1周前在當?shù)蒯t(yī)院行頸部淋巴結活組織檢查(活檢)，病理檢查結果示：左頸部3枚淋巴結組織中2枚呈反應性增生，另1枚見腫瘤性壞死結節(jié)，可見模糊腫瘤細胞影，細胞異型明顯，考慮為轉移性腫瘤。為求進一步診治遂入我院?；颊咂鸩∫詠?，精神、食欲、睡眠欠佳，體質量下降約5 kg。入院時體格檢查：體溫36.5°，呼吸20次/分，脈搏68次/分，血壓110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),頸軟，頸靜脈無怒張，左側頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結腫大，質韌，無觸痛，表面無紅腫破潰，活動度可，頸部活檢口愈合良好。

二、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白75 g/L，其余項目無明顯異常。結核桿菌抗體TB-IgG陰性。腫瘤抗體無異常。微小病毒B19 IgG抗體陽性，EB病毒抗體無異常。超聲檢查提示左側頸側區(qū)見多個類圓形腫大淋巴結，最大約3.5 cm×3.0 cm，縱橫比<2，內部回聲低、不均勻，皮髓質分界不清，邊界清晰，部分融合(圖1A)。彩色多普勒超聲檢查(彩超)示上述腫大淋巴結內部血流信號豐富，呈“樹枝狀”分布(圖1B)。腹膜后區(qū)腹主動脈中段旁見一類圓形低回聲團，大小約37 mm×25 mm，邊界清晰，內部回聲欠均勻；彩超示上述低回聲團內部可見較豐富條狀彩色血流信號(圖1C)。胸部、全腹部CT平掃+增強示雙側頸部占位病變(以左側明顯)，考慮為惡性病變、轉移瘤。雙肺散在結節(jié)，性質待定，不排除轉移瘤、增殖灶。縱隔內數(shù)個稍微增大淋巴結。右側腹膜后下腔靜脈旁腫塊，不排除轉移瘤、增大淋巴結。腫瘤氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝顯像：全身多區(qū)域淋巴結腫大并18F-FDG代謝增高。頭顱MRI未見明顯異常。

鑒于超聲檢查、CT及MRI均未見原發(fā)腫瘤，且縱隔淋巴結及腹膜后淋巴結均不排除轉移，故考慮淋巴瘤可能性大，遂于外院行病理切片會診，免疫組織化學檢查(免疫組化)示P63(+++),CD30(+++),LCA(+++),PAX8(+++),P53(90%+),PAX5(+++),MUM1(+),BCL2(+++),BCL6(+++),C-MYC(80%+),Ki-67(index 30%)；分子病理示EBER(散在+)，CD20(-),TIA1(-),CD43(-),EMA(-),CD7(-),ALK(-),Ber-EP4(-),CD3(-),CDX2(-),CK20(-),CK7(-),NapsinA(-), TTF-1(-),WT-1(-), CD10(-)，考慮為CD20陰性DLBCL(間變亞型，非生發(fā)中心型)。

圖1 一例CD20陰性DLBCL患者的超聲檢查圖

A：二維超聲示淋巴結腫大，呈類圓形，內部回聲低、不均勻，皮髓質分界不清，邊界清晰，部分淋巴結融合；B：彩超示淋巴結內部血流信號豐富，呈“樹枝狀”分布；C：彩超示低回聲團內部豐富條狀彩色血流信號

三、治療及轉歸

確診為DLBCL后，開始予患者CTOD方案(環(huán)磷酰胺+地塞米松+吡柔比星)化學治療，患者病情穩(wěn)定后出院，其后失訪。

討 論

DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，約占后者病例數(shù)的30%～35%。DLBCL在其臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、免疫表型及分子遺傳學等方面具有顯著的異質性。臨床上，其可發(fā)生于淋巴結、淋巴結外組織或器官[1]。CD20陰性DLBCL是一類罕見的侵襲性較強且較難診斷的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多發(fā)[2-3]。本例患者微小病毒B19 IgG抗體陽性，不排除其與發(fā)病相關。免疫組化對于診斷DLBCL至關重要[4]。本例患者即通過免疫組化確診為CD20陰性DLBCL(間變亞型，非生發(fā)中心型)。大多數(shù)B細胞淋巴瘤患者能成功治愈，且常用的單克隆抗體療法(利妥西單抗)的靶點即為CD20。CD20陰性DLBCL的特點是存在化學治療抵抗，存活率低，因此在診斷和治療上均具極大的挑戰(zhàn)性。

本例患者DLBCL原發(fā)于淋巴結，分布于全身多個區(qū)域，主要在頸側區(qū)、腹膜后區(qū)，淋巴結活檢首診為淋巴結轉移性腫瘤，細針穿刺組織活檢有獲取組織少與難以完整顯示組織結構的局限性，超聲檢查在鑒別淋巴結轉移性腫瘤和淋巴瘤上有其獨特的價值。淋巴瘤的二維超聲呈圓形或卵圓形，較少有不規(guī)則形者，內部回聲較低甚至近似無回聲，且較小、多發(fā)、有融合傾向；而淋巴結轉移性腫瘤常呈中低回聲，少數(shù)為高回聲，中心常有壞死、液化、鈣化的現(xiàn)象，形態(tài)上較淋巴瘤大，且多為單發(fā)。在發(fā)生部位上，淋巴瘤可發(fā)生在頸部任何區(qū)域，而轉移性淋巴瘤有其好發(fā)區(qū)域，比如口咽癌常轉移至Ⅱ～Ⅲ區(qū)，肺癌常轉移至鎖骨上窩Ⅳ～Ⅴ區(qū)。淋巴瘤的彩超顯示內部血供極為豐富，多為淋巴門型血流，呈“爪樣”伸入至淋巴結周圍，可達被膜區(qū)；而轉移性淋巴瘤多表現(xiàn)為周圍型或混合型血流分布[5]。當常規(guī)二維超聲呈極低回聲、疏松細網(wǎng)樣回聲，彩超示病灶內血供豐富并呈淋巴門型分布時，結合病灶短期出現(xiàn)并明顯增大的臨床表現(xiàn)，需考慮淋巴瘤的可能。超聲造影在鑒別淋巴瘤與轉移性淋巴瘤方面有較高的靈敏度和特異度，但不能鑒別淋巴瘤和反應性炎性淋巴結。超聲引導下病理活檢能夠進一步證實診斷，同時，由專業(yè)的病理醫(yī)師進行閱片，密切聯(lián)系臨床，結合影像學、血液學等輔助檢查進行綜合判斷至關重要。