王櫻姿

Immunohistochemical examination

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤，但CD20陰性DLBCL卻非常罕見。目前，臨床上缺乏CD20陰性DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，該類患者的預(yù)后也較差。在本文中，筆者報(bào)道了1例CD20陰性DLBCL患者，重點(diǎn)分析其超聲檢查表現(xiàn)，旨在為同行提供參考以增加對該病的認(rèn)識。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，70歲，因“無明顯誘因反復(fù)發(fā)熱7個月”于2018年1月15日入我院?；颊咴?個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體格檢查顯示左頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌，無觸痛，遂于1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部淋巴結(jié)活組織檢查(活檢)，病理檢查結(jié)果示：左頸部3枚淋巴結(jié)組織中2枚呈反應(yīng)性增生，另1枚見腫瘤性壞死結(jié)節(jié)，可見模糊腫瘤細(xì)胞影，細(xì)胞異型明顯，考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。為求進(jìn)一步診治遂入我院?；颊咂鸩∫詠恚?、食欲、睡眠欠佳，體質(zhì)量下降約5 kg。入院時體格檢查：體溫36.5°，呼吸20次/分，脈搏68次/分，血壓110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),頸軟，頸靜脈無怒張，左側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌，無觸痛，表面無紅腫破潰，活動度可，頸部活檢口愈合良好。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白75 g/L，其余項(xiàng)目無明顯異常。結(jié)核桿菌抗體TB-IgG陰性。腫瘤抗體無異常。微小病毒B19 IgG抗體陽性，EB病毒抗體無異常。超聲檢查提示左側(cè)頸側(cè)區(qū)見多個類圓形腫大淋巴結(jié)，最大約3.5 cm×3.0 cm，縱橫比<2，內(nèi)部回聲低、不均勻，皮髓質(zhì)分界不清，邊界清晰，部分融合(圖1A)。彩色多普勒超聲檢查(彩超)示上述腫大淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號豐富，呈“樹枝狀”分布(圖1B)。腹膜后區(qū)腹主動脈中段旁見一類圓形低回聲團(tuán)，大小約37 mm×25 mm，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻；彩超示上述低回聲團(tuán)內(nèi)部可見較豐富條狀彩色血流信號(圖1C)。胸部、全腹部CT平掃+增強(qiáng)示雙側(cè)頸部占位病變(以左側(cè)明顯)，考慮為惡性病變、轉(zhuǎn)移瘤。雙肺散在結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，不排除轉(zhuǎn)移瘤、增殖灶?？v隔內(nèi)數(shù)個稍微增大淋巴結(jié)。右側(cè)腹膜后下腔靜脈旁腫塊，不排除轉(zhuǎn)移瘤、增大淋巴結(jié)。腫瘤氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝顯像：全身多區(qū)域淋巴結(jié)腫大并18F-FDG代謝增高。頭顱MRI未見明顯異常。

鑒于超聲檢查、CT及MRI均未見原發(fā)腫瘤，且縱隔淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)均不排除轉(zhuǎn)移，故考慮淋巴瘤可能性大，遂于外院行病理切片會診，免疫組織化學(xué)檢查(免疫組化)示P63(+++),CD30(+++),LCA(+++),PAX8(+++),P53(90%+),PAX5(+++),MUM1(+),BCL2(+++),BCL6(+++),C-MYC(80%+),Ki-67(index 30%)；分子病理示EBER(散在+)，CD20(-),TIA1(-),CD43(-),EMA(-),CD7(-),ALK(-),Ber-EP4(-),CD3(-),CDX2(-),CK20(-),CK7(-),NapsinA(-), TTF-1(-),WT-1(-), CD10(-)，考慮為CD20陰性DLBCL(間變亞型，非生發(fā)中心型)。

圖1 一例CD20陰性DLBCL患者的超聲檢查圖

A：二維超聲示淋巴結(jié)腫大，呈類圓形，內(nèi)部回聲低、不均勻，皮髓質(zhì)分界不清，邊界清晰，部分淋巴結(jié)融合；B：彩超示淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號豐富，呈“樹枝狀”分布；C：彩超示低回聲團(tuán)內(nèi)部豐富條狀彩色血流信號

三、治療及轉(zhuǎn)歸

確診為DLBCL后，開始予患者CTOD方案(環(huán)磷酰胺+地塞米松+吡柔比星)化學(xué)治療，患者病情穩(wěn)定后出院，其后失訪。

討 論

DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，約占后者病例數(shù)的30%～35%。DLBCL在其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子遺傳學(xué)等方面具有顯著的異質(zhì)性。臨床上，其可發(fā)生于淋巴結(jié)、淋巴結(jié)外組織或器官[1]。CD20陰性DLBCL是一類罕見的侵襲性較強(qiáng)且較難診斷的淋巴增生性疾病，免疫抑制合并病毒感染的患者多發(fā)[2-3]。本例患者微小病毒B19 IgG抗體陽性，不排除其與發(fā)病相關(guān)。免疫組化對于診斷DLBCL至關(guān)重要[4]。本例患者即通過免疫組化確診為CD20陰性DLBCL(間變亞型，非生發(fā)中心型)。大多數(shù)B細(xì)胞淋巴瘤患者能成功治愈，且常用的單克隆抗體療法(利妥西單抗)的靶點(diǎn)即為CD20。CD20陰性DLBCL的特點(diǎn)是存在化學(xué)治療抵抗，存活率低，因此在診斷和治療上均具極大的挑戰(zhàn)性。

本例患者DLBCL原發(fā)于淋巴結(jié)，分布于全身多個區(qū)域，主要在頸側(cè)區(qū)、腹膜后區(qū)，淋巴結(jié)活檢首診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，細(xì)針穿刺組織活檢有獲取組織少與難以完整顯示組織結(jié)構(gòu)的局限性，超聲檢查在鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤上有其獨(dú)特的價值。淋巴瘤的二維超聲呈圓形或卵圓形，較少有不規(guī)則形者，內(nèi)部回聲較低甚至近似無回聲，且較小、多發(fā)、有融合傾向；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤常呈中低回聲，少數(shù)為高回聲，中心常有壞死、液化、鈣化的現(xiàn)象，形態(tài)上較淋巴瘤大，且多為單發(fā)。在發(fā)生部位上，淋巴瘤可發(fā)生在頸部任何區(qū)域，而轉(zhuǎn)移性淋巴瘤有其好發(fā)區(qū)域，比如口咽癌常轉(zhuǎn)移至Ⅱ～Ⅲ區(qū)，肺癌常轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩Ⅳ～Ⅴ區(qū)。淋巴瘤的彩超顯示內(nèi)部血供極為豐富，多為淋巴門型血流，呈“爪樣”伸入至淋巴結(jié)周圍，可達(dá)被膜區(qū)；而轉(zhuǎn)移性淋巴瘤多表現(xiàn)為周圍型或混合型血流分布[5]。當(dāng)常規(guī)二維超聲呈極低回聲、疏松細(xì)網(wǎng)樣回聲，彩超示病灶內(nèi)血供豐富并呈淋巴門型分布時，結(jié)合病灶短期出現(xiàn)并明顯增大的臨床表現(xiàn)，需考慮淋巴瘤的可能。超聲造影在鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴瘤方面有較高的靈敏度和特異度，但不能鑒別淋巴瘤和反應(yīng)性炎性淋巴結(jié)。超聲引導(dǎo)下病理活檢能夠進(jìn)一步證實(shí)診斷，同時，由專業(yè)的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，密切聯(lián)系臨床，結(jié)合影像學(xué)、血液學(xué)等輔助檢查進(jìn)行綜合判斷至關(guān)重要。