王遠彬 劉盼盼 葉潤娣 雷湘寧 徐鵬

大隱靜脈高位結扎加抽剝術是治療老年病人大隱靜脈曲張最為常見的手術方式,老年病人臟器儲備功能下降且伴有多種合并癥,麻醉及手術的風險普遍較高。與傳統(tǒng)的椎管內麻醉比較,神經阻滯麻醉具有生命體征更平穩(wěn)、術中血流動力學波動小、術后胃腸道反應及尿潴留等并發(fā)癥少等優(yōu)點[1-2]。近年來,超聲技術及神經刺激儀在麻醉中的應用,有效提高了外周神經阻滯麻醉的準確性和效果。本研究通過觀察超聲引導髂腹股溝-髂腹下神經(iliac inguinal nerves-iliac hypogastric nerves,IIIH)聯(lián)合股神經及腘窩坐骨神經阻滯在老年病人大隱靜脈高位結扎加抽剝術中的臨床應用,評估其臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月行大隱靜脈高位結扎加抽剝術的老年病人60例,男35例,女25例,平均年齡(75±10)歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:有局麻藥過敏史、擬穿刺部位感染、凝血功能障礙、外周神經系統(tǒng)疾病、意識障礙及硬膜外麻醉禁忌證等。60例病人分為A、B組,每組30例;A組男17例,女13例,B組男18例,女12例。其中有硬膜外麻醉相對禁忌證,如腰椎病變或血小板降低的病人分入A組(包括腰椎畸形或嚴重骨質增生者4例,血小板降低者3例)。本研究經本院倫理委員會批準,病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規(guī)禁食、禁飲,入室后監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2),開放外周靜脈通路,所有病人麻醉前均靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg, 舒芬太尼0.1μg/kg,以減輕麻醉操作過程中的不適感。A組行IIIH+股神經及腘窩坐骨神經阻滯麻醉;B組行硬膜外麻醉。

1.2.1 IIIH阻滯:(1)將探頭放置在髂前上棘內側、臍與髂前上棘之間的連線方向上,目標神經顯影為腹內斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結構,確認目標神經后,采用短軸平面內進針技術,回抽無血無氣后,在神經的上、下多點注射,給予0.5%羅哌卡因10 mL;(2)股神經阻滯:在腹股溝韌帶中點下方放置高頻線陣探頭,獲取股神經的短軸平面,確認股神經后,采用短軸平面內進針技術,回抽無血后,在神經的上、下多點注射,給予0.5%羅哌卡因15 mL;(3)腘窩坐骨神經阻滯:阻滯側膝關節(jié)屈曲45°,使膝部懸空,在腘窩皺褶的上方約6～8 cm 處可見低回聲搏動的腘動脈外側約1～2 cm處呈一卵圓形的高回聲結構即為坐骨神經,確認坐骨神經,采用短軸平面內進針,回抽無血后,在神經的上、下多點注射,給予0.5%羅哌卡因15 mL,可見神經被局麻藥液包繞[3]。

1.2.2 硬膜外麻醉:選擇L2～L3 間隙行硬膜外阻滯,頭端置管2.5 cm, 硬膜外置管成功后給1.5%利多卡因4 mL,5 min后無特殊反應分次給予0.5%羅哌卡因5～10 mL。

完成穿刺并注藥15 min后，A組測試髂腹股溝-髂腹下神經、股神經及腘窩坐骨神經支配皮膚區(qū)域的針刺痛覺,B組測試感覺阻滯平面,行針刺痛覺評分(以22G針頭測試):0分,感覺尖銳;1分,感覺減退或模糊;2分,無感覺;評分達2分后手術開始,術中如出現(xiàn)病人呻吟、體動,靜脈給予舒芬太尼及丙泊酚輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,如無改善者,則改為全身麻醉。術后,病人視覺模擬評分(VAS)>4分(1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛)時予靜推地佐辛5 mg/次。

1.3 觀察指標 (1)手術持續(xù)時間及麻醉前(T0)、阻滯后15 min(T1)、阻滯后30 min(T2)、阻滯后60 min(T3)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化;(2)術后6、8、10和12 h時VAS評分及BCS舒適度評分(0分,持續(xù)疼痛;1分,安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重;2分,安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分,深呼吸時無痛;4分,深呼吸和咳嗽時均無痛);(3)術中的舒芬太尼用量及臨床麻醉效果[4]的優(yōu)良率;(4)神經損傷及惡心、嘔吐、腰疼、頭疼、眩暈、尿潴留等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組病人的一般情況比較 2組病人年齡、手術時間、體質量、ASA分級和術中出血量的比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組術中不同時點時的HR、MAP比較 A組T0、T1及T3時點的HR、MAP和B組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); T2時A組HR較B組明顯升高,MAP較B組明顯降低,2組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中不同時點時的HR、MAP比較

注:與B組比較,*P<0.05

2.3 2組術后各時點VAS評分、BCS評分比較 與B組比較,術后6、8、10、12 h時A組VAS評分均較低,BCS舒適度評分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后各時點VAS及BCS評分的比較 分,n=30)

注:與B組比較,*P<0.05

2.4 2組麻醉效果及麻黃堿使用率的比較 A組術中麻黃堿使用率(0) 明顯低于B 組(33.3%)(P<0.05); B組麻醉效果為優(yōu)的比例高于A組(P<0.05), 良和差的比例差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.5 2組病人術后不良反應發(fā)生情況比較 術后48 h尿潴留、惡心嘔吐、腰痛、頭痛的發(fā)生率A組(3.33%)明顯低于B組(27.5%)(P<0.05),2組病人均無任何神經損傷、穿刺血腫及感染等不良反應的發(fā)生,所有病人均治愈出院。

表4 2組麻醉效果的比較(n,%,n=30)

注:與B組比較,*P<0.05

3 討論

目前國內大隱靜脈高位結扎加抽剝術多采取椎管內麻醉進行,但易產生術后疼痛、低血壓、惡心嘔吐及尿潴留等不良并發(fā)癥,且高齡病人多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病和有退行性的脊柱病變如強直、側彎等情況,穿刺也相對困難,椎管內間隙變窄,椎間孔閉縮,局部麻醉藥易向頭側擴散,易使阻滯平面增高,而出現(xiàn)廣泛的交感神經阻滯,引起血流動力學紊亂,其心血管代償功能差,甚至能夠引起嚴重的心血管事件。國內報道,6000例擇期手術病人中心肌缺血發(fā)生率為7.43%[5]。對于老年、有心血管疾患或低血容量的病人循環(huán)維持穩(wěn)定非常重要,麻醉以選擇外周神經阻滯麻醉方式更為適宜[6]。

本文結果顯示,與B組比較，A組術中的HR、MAP更穩(wěn)定,同時對應的麻黃堿使用率也明顯低,所得結果與既往研究基本一致[7-9];A組術后6、8、10、12 h的VAS評分均明顯降低, BCS舒適度評分明顯升高,術后48 h尿潴留、惡心嘔吐及腰痛頭痛發(fā)生率A組明顯低(P<0.05),術后隨訪病人舒適度及滿意度都較高。本研究中A組5例病人在行大隱靜脈高位分離結扎時需要靜脈輔助少量的阿片類藥物鎮(zhèn)痛,可能與神經阻滯不夠完善及麻醉平面低有關,而在行大隱靜脈曲張小腿段抽剝時未訴疼痛。

股神經和腘窩坐骨神經阻滯完全可以滿足行大隱靜脈曲張小腿段抽剝術的手術要求,但行大隱靜脈曲張高位分離和結扎術時,手術區(qū)域更深更靠近腹股溝及大腿內上側區(qū)域,超出了股神經支配的區(qū)域范圍,而髂腹下神經來自T12～L1前支,髂腹股溝神經來自L1神經的前支,共同支配腹股溝區(qū)域及大腿內上側皮膚[10],所以本研究聯(lián)合IIIH 阻滯,使阻滯范圍更完善。由于老年病人腹壁肌肉相對薄弱且盲穿層次突破感不明顯,所以本研究采用超聲顯像定位技術,使目標神經可視化,并采用短軸平面內進針,進一步提高了操作的成功率和安全性。坐骨神經阻滯入路有經臀肌、臀下及腘窩等入路,入路選擇越高越能抑制止血帶的反應,但行大隱靜脈高位結扎加抽剝術不能上止血帶,所以本研究采用腘窩入路,腘窩處坐骨神經位置更表淺,超聲更易顯像且無需擺側臥體位,操作更簡單安全。本研究中無1例病人發(fā)生出血、臟器損傷、神經損傷和局部麻醉藥中毒等相關并發(fā)癥。

綜上所述,超聲引導IIIH聯(lián)合股神經及腘窩坐骨神經阻滯能滿足老年病人行單側大隱靜脈高位結扎加抽剝術的手術要求,較硬膜外麻醉具有血流動力學影響小、術后并發(fā)癥少、適應證更廣及舒適度高等優(yōu)點,是老年病人行單側大隱靜脈曲張手術比較理想的麻醉方法。