類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis RA)是一種常見(jiàn)的具有高致殘性的慢性免疫性疾病,隨著老齡化及體質(zhì)下降伴發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[1],使RA的診療難度明顯增加。腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)是1987年由Hachinski提出的影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ),用于描述腦室周?chē)鞍肼褕A中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點(diǎn)狀或斑片狀改變[2]。目前已有研究表明隨著LA程度加重,病人認(rèn)知功能逐漸下降,LA是血管性癡呆和Alzheimer病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究探討了老年RA病人LA發(fā)生情況及其認(rèn)知功能改變,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院風(fēng)濕科2015年7月至2017年7月收治的96例老年RA病人作為觀察組,同時(shí)收集38例內(nèi)科住院病人作為對(duì)照組。上述病人均完善頭顱CT檢查,同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀況檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分。134例中男50例,女84例,年齡60～70歲,平均(65.22±3.21)歲。2組病人年齡、性別、受教育程度、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡≥60歲;(3)可配合認(rèn)知功能量表測(cè)評(píng);(4)無(wú)嚴(yán)重精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦血管疾病:腦外傷、感染、腫瘤、出血、梗死、癲癇等;(2)嚴(yán)重內(nèi)科疾病:肝腎功能障礙、心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等。上述研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò),所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 入組病人收集一般資料,由兩名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成頭顱CT閱片,明確LA情況,如不一致則與影像學(xué)醫(yī)師討論后統(tǒng)一意見(jiàn)。認(rèn)知功能測(cè)評(píng)指定一名經(jīng)培訓(xùn)后的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

1.2.1 LA診斷及分型標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):頭顱CT檢查可見(jiàn)兩側(cè)大腦皮質(zhì)下斑點(diǎn)或斑片狀低密度影,邊緣模糊不清,CT值較正常值低約5～10 HU。(2)分型標(biāo)準(zhǔn):參考年齡相關(guān)性白質(zhì)改變(age-related white matter changes, ARWMC)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:每側(cè)大腦半球劃分為5個(gè)區(qū)域,即額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區(qū)域(小腦和腦干)、基底節(jié)區(qū)(紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、外囊、島葉),每個(gè)區(qū)域單獨(dú)評(píng)分:①額葉、頂枕葉、顳葉及幕下區(qū)域:0分，無(wú)損害；1分,局限性損害;2分，初始融合損害;3分，彌漫性融合損害;②基底節(jié)區(qū)域:0分，無(wú)損害;1分， 1個(gè)局限性損害(≥5 mm);2分，≥2個(gè)局限性損害;3分，融合性損害;最終得分為各區(qū)域評(píng)分的總和(0～30分)。依據(jù)評(píng)分將LA嚴(yán)重程度分為3組:輕度組，ARWMC評(píng)分為1～4分;中度組，ARWMC評(píng)分為5～7分;重度組，ARWMC評(píng)分>7分[6]。

1.2.2 認(rèn)知功能測(cè)評(píng)方法:(1)MMSE評(píng)分:選用Folstein版本中文修訂版,包括定向力、注意力、計(jì)算力、記憶力、命名、復(fù)述、三項(xiàng)理解指令、反應(yīng)、書(shū)寫(xiě)和復(fù)制等10項(xiàng)內(nèi)容,總分共30分,5～10 min完成測(cè)評(píng),<26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙[7];(2)MoCA評(píng)分:包括視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力、記憶力、計(jì)算力、復(fù)述、語(yǔ)言流暢性、抽象、延遲回憶、定向力等10項(xiàng)內(nèi)容,10～15 min完成測(cè)評(píng),<23分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙,受教育年限不足12年加1分,文盲加2分[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基線資料比較 觀察組和對(duì)照組一般情況進(jìn)行對(duì)比,2組的人口學(xué)、受教育年限、相關(guān)危險(xiǎn)因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組病人LA發(fā)生率及認(rèn)知功能情況比較 觀察組LA發(fā)生率為69.8%,與對(duì)照組(50.0%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組MMSE評(píng)分及MoCA評(píng)分均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

進(jìn)一步分析2組LA嚴(yán)重程度,2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 2組LA發(fā)生率及認(rèn)知功能情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.3 老年RA病人LA嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能改變關(guān)系 對(duì)觀察組LA及認(rèn)知功能進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)隨著LA嚴(yán)重程度增加,認(rèn)知功能量表評(píng)分明顯下降,認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組LA嚴(yán)重程度比較(n,%)

表4 觀察組LA程度與認(rèn)知功能障礙關(guān)系

注:與輕度比較,*P<0.05;與中度比較,△P<0.05

3 討論

研究表明RA導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降與體內(nèi)T細(xì)胞免疫不成熟及免疫早衰相關(guān)[8]。通過(guò)分析RA與認(rèn)知的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)RA病人在試驗(yàn)評(píng)價(jià)視覺(jué)結(jié)構(gòu)性失用癥的認(rèn)知領(lǐng)域的性能降低[9],同時(shí)在執(zhí)行功能、視覺(jué)空間學(xué)習(xí)記憶和言語(yǔ)學(xué)習(xí)/記憶等領(lǐng)域存在認(rèn)知障礙[10]。

LA主要病理改變是白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘和組織疏松并水腫,反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增殖[11]。LA多見(jiàn)于腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥等高危因素疾病[12],也可見(jiàn)于腦炎、多發(fā)性硬化、中毒等,皮質(zhì)下白質(zhì)穿支動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積、小血管玻璃樣變或淀粉樣變?cè)斐傻哪X內(nèi)低灌注,也可能與遺傳因素相關(guān)[13]。年齡與LA發(fā)病率及病情嚴(yán)重程度直接相關(guān),可能是老齡化的動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈順應(yīng)性下降導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)供血不足[14]。但是LA非單純的缺血性病灶并非單純動(dòng)脈因素導(dǎo)致,不同的LA空間分布可能有不同的病理生理機(jī)制[15]。研究表明大腦白質(zhì)改變會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能、言語(yǔ)功能及視空間功能的障礙,而LA程度越重則損害越明顯[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中LA出現(xiàn)的比例接近70%,以輕、中度為主,提示RA可導(dǎo)致LA出現(xiàn)概率增加,可能與類(lèi)風(fēng)濕因子導(dǎo)致小血管慢性炎癥出現(xiàn)相關(guān)。同時(shí)慢性炎癥也是血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17],滑膜組織產(chǎn)生促炎癥細(xì)胞因子(包括白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1等)釋放入血流經(jīng)遠(yuǎn)端腦組織,導(dǎo)致血管管壁硬化出現(xiàn)并進(jìn)行性加重[18],使白質(zhì)區(qū)供血不足進(jìn)而導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘改變。對(duì)2組認(rèn)知功能評(píng)分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)觀察組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)認(rèn)知功能障礙率的差異亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示觀察組認(rèn)知功能損害更明顯。隨著LA程度的增加,認(rèn)知功能量表評(píng)分明顯下降,提示認(rèn)知功能下降。

通過(guò)上述研究,老年RA病人易于合并LA,隨著LA程度加重,認(rèn)知功能損害進(jìn)行性加重。需要積極對(duì)老年RA病人的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,提前預(yù)防LA出現(xiàn),同時(shí)加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練,以減少RA病人LA的發(fā)生及進(jìn)展,改善老年RA病人的認(rèn)知功能。