張國(guó)平，劉勇，敬敏

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 內(nèi)江 641000）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是由膽總管結(jié)石、蛔蟲(chóng)以及十二指腸乳頭狹窄等多種病因?qū)е碌哪懙拦Ｗ琛⒛懙栏邏?、膽汁逆流入胰管所引起的急性胰腺炎，其中約半數(shù)以上是由膽道結(jié)石所致[1]。由于其起病急、病情重、進(jìn)展快、死亡率高而受到臨床重視。解除膽道梗阻是治療本病的重要手段，急診開(kāi)腹手術(shù)探查無(wú)疑是一次嚴(yán)重創(chuàng)傷。近年來(lái)由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的普及與技術(shù)的提高，早期內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）在A(yíng)BP治療中的運(yùn)用取得了較好療效，使ABP的治療逐步向微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變。本文通過(guò)觀(guān)察保守治療與內(nèi)鏡治療ABP患者的各項(xiàng)指標(biāo)，證實(shí)了內(nèi)鏡在A(yíng)BP治療中的優(yōu)勢(shì)地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2017年8月在本院治療的ABP患者85例，所有患者經(jīng)彩超或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及胰腺炎改變，實(shí)驗(yàn)室檢查患者均有白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血淀粉酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL）升高。ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在急性胰腺炎診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合血生化、影像學(xué)檢查而確立，同時(shí)需排除高脂血癥、酒精性、高鈣血癥和外傷等原因[2-3]。根據(jù)急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）的不同將ABP分為[4]：輕型≤8分，重型＞8分，所有入組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≤8分。根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡治療組和對(duì)照組。內(nèi)鏡治療組48例，其中男21例，女27例；年齡38～74歲，平均58.5歲。保守組37例，其中男16例，女21例，年齡32～69歲，平均54.7歲。兩組患者性別、平均年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后即開(kāi)始正規(guī)內(nèi)科治療，包括胃腸減壓、禁食、積極補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌、改善循環(huán)障礙、抗炎治療和監(jiān)測(cè)器官功能機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。對(duì)照組患者治療過(guò)程中如出現(xiàn)重癥膽管炎者則需急診行膽道引流、減壓及胰周引流，否則一律行保守治療。內(nèi)鏡治療組患者入院后24 h內(nèi)予以積極液體復(fù)蘇，一般情況好轉(zhuǎn)后盡早行內(nèi)鏡治療，最遲不超過(guò)72 h。明確膽道病變的性質(zhì)及部位，然后根據(jù)情況選擇EST+取石或行ENBD術(shù)，術(shù)后放置鼻膽管引流3～14 d。兩組按常規(guī)治療復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶肝功能及TBIL等指標(biāo)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、并發(fā)癥、平均住院天數(shù)和費(fèi)用、腹痛腹脹緩解時(shí)間。并根據(jù)患者是否行內(nèi)鏡治療觀(guān)察其重癥化改變，從而對(duì)比內(nèi)鏡治療對(duì)ABP愈后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療組取石

內(nèi)鏡治療組48例患者首次取石成功31例。膽總管多發(fā)結(jié)石13例，首次ERCP行EST及ENBD引流膽汁、緩解膽道感染，結(jié)石未能取盡者3 d后再次膽總管網(wǎng)籃取石成功。ERCP未成功4例，其中2例因多發(fā)結(jié)石充滿(mǎn)膽管膽、1例因膽總管結(jié)石嵌頓，無(wú)法通過(guò)導(dǎo)絲，插管失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例因乳頭憩室，插管失敗而放棄ERCP治療。內(nèi)鏡治療組患者手術(shù)成功率達(dá)91.7%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡治療組患者病因包括膽總管微小結(jié)石9例，膽總管結(jié)石28例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例，泥沙樣結(jié)石8例。

2.2 兩組臨床效果的比較

與保守治療組比較，內(nèi)鏡治療組腹痛緩解時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間及住院花費(fèi)亦降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)鏡治療組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

內(nèi)鏡治療組WBC、血淀粉酶、ALT及TBIL恢復(fù)正常時(shí)間均明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者發(fā)展成重癥急性胰腺炎的情況

內(nèi)鏡治療組有3例患者病情加重并發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其接受ERCP治療的時(shí)間均＞48 h。保守治療組37例患者中有9例患者發(fā)展為SAP，其中2例入院時(shí)間≤24 h，4例25～48 h，3例＞48 h，剩余28例患者經(jīng)保守治療約14 d逐漸好轉(zhuǎn)。內(nèi)鏡治療組SAP總發(fā)生率6.3%（3/48）明顯低于保守治療組24.3%（9/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。

表1 兩組臨床效果的比較Table 1 Comparison of clinical effects between the two group

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 （d，±s）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups （d，±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 （d，±s）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups （d，±s）

組別WBC恢復(fù)時(shí)間 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間ALT恢復(fù)時(shí)間TBIL恢復(fù)時(shí)間內(nèi)鏡治療組（n =48）4.58±1.274.21±1.245.85±1.876.73±1.57保守治療組（n =37）6.68±1.815.24±1.518.08±2.299.97±2.98 t值6.823.474.946.02 P值0.0000.0010.0000.000

3 討論

ABP是由于膽道疾病引起的急性胰腺炎，其中約34.0%～54.0%由膽道結(jié)石所致[1]。ABP大約20.0%可轉(zhuǎn)化為SAP[5]，其病死率可高達(dá)25.0%左右[6]，是臨床常見(jiàn)的危急重癥疾病。急性胰腺炎是外科常見(jiàn)的急腹癥。膽胰管阻塞、細(xì)菌感染和膽汁逆流是引起急性胰腺炎的主要原因。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ABP仍需行膽道引流，緩解膽胰管內(nèi)壓，改善胰腺炎癥狀[7]，治療方式包括內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)疑將加重患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，大量患者死于術(shù)后并發(fā)癥[9]。隨著ERCP微創(chuàng)治療的發(fā)展和普及，大約85.0%～90.0%的膽總管結(jié)石可以經(jīng)過(guò)ERCP治療而恢復(fù)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較明顯降低了SAP的并發(fā)癥率，使得ERCP成為ABP的一線(xiàn)治療手段[10]。本研究中內(nèi)鏡組SAP發(fā)生率為6.3%（3/48），對(duì)照組為24.3%（9/37），兩組間發(fā)生重癥化病例的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERCP對(duì)ABP有確切的治療效果，與傳統(tǒng)治療方式比較患者住院治療更短，恢復(fù)更快。

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，ABP已不再是內(nèi)鏡檢查及治療的禁忌證，現(xiàn)內(nèi)鏡檢查已廣泛應(yīng)用于A(yíng)BP的診療過(guò)程中[11]。研究表明早期行內(nèi)鏡檢查可明確ABP的病因，還可直接去除其病因。在本研究中內(nèi)鏡治療組的腹痛腹脹恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、ALT恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)及住院總費(fèi)用等與保守治療組比較均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果提示內(nèi)鏡治療ABP是安全有效的，并逐漸成為ABP的常規(guī)治療措施[12]。

根據(jù)指南（2010版）[11]建議，ABP起病之初可能是輕癥病例，但在治療過(guò)程中病情可能發(fā)生重癥化改變，如有條件可應(yīng)急診行ERCP治療。建議在發(fā)病72 h內(nèi)行ERCP或EST治療，如果能提早至發(fā)病24 h內(nèi)效果更佳。經(jīng)ERCP治療解除膽管下端梗阻、降低膽胰管內(nèi)壓力，胰腺病變得到緩解、局部炎癥得以改善，全身情況逐漸好轉(zhuǎn)。

在臨床實(shí)踐中，由于患者入院時(shí)間不一，懼怕風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)內(nèi)鏡治療猶豫不決，以及醫(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)的偏差，使得部分ABP患者未能及時(shí)（72 h）行ERCP治療。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)、病情進(jìn)一步加重，往往導(dǎo)致十二指腸壁水腫、腸腔狹小，此時(shí)再行ERCP治療難度增大，不易成功，而且有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[12]，而被迫轉(zhuǎn)為外科手治療。本研究中，內(nèi)鏡治療組ABP的重癥化率為6.3%（3/48），較對(duì)照組24.3%（9/37）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與國(guó)外同類(lèi)研究結(jié)果基本一致[13]。

綜上所述，ABP的治療應(yīng)予以綜合治療，其中內(nèi)鏡治療在此綜合治療中的重要作用越來(lái)越明顯。早期行內(nèi)鏡檢查可明確并去除病因，可改善患者癥狀、降低住院費(fèi)用、縮短平均住院時(shí)間，同時(shí)可明顯降低ABP的重癥化轉(zhuǎn)化率。因此，避免了ABP向重癥化發(fā)展及外科手術(shù)的打擊，內(nèi)鏡治療ABP是安全、有效、微創(chuàng)的方法。