王翔，蔡小泥，祁春春，張誠(chéng)，馬躍峰，楊玉龍

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽道微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

胃Billroth式術(shù)后，由于消化道重建改變了生理解剖，內(nèi)鏡操作至今仍然十分困難。自20世紀(jì)80年代起，已有國(guó)外學(xué)者對(duì)胃大部切除術(shù)后的逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療進(jìn)行了研究和報(bào)道[1-4]。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)和器械設(shè)備的發(fā)展，該類患者ERCP治療的成功率不斷提高，國(guó)內(nèi)也有這方面的研究和報(bào)道[5-6]。為此，本研究回顧性分析本科室該類患者的ERCP治療情況，對(duì)其手術(shù)操作的成功率、安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月-2016年10月在本院行ERCP治療的胃大部切除術(shù)后患者共12例。其中，男8例，女4例，平均年齡（68.2±13.5）歲。其中單純畢羅Ⅱ式胃腸吻合6例，單純畢羅Ⅰ式胃腸吻合6例?；颊咧饕Y狀體征包括腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐和黃疸等。術(shù)前B超、CT或磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示膽總管結(jié)石12例，膽管擴(kuò)張8例，乳頭占位1例。

1.2 操作器材

采用Olympus GIF-Q260J胃鏡和Olympus TJF-240V、TJF-260V型十二指腸鏡。其他器材包括高頻發(fā)生器（德國(guó)ERBE公司VIO200S，凝切混合電流，切40 W，凝40 W）、造影導(dǎo)管（美國(guó)Boston公司）、擴(kuò)張球囊（美國(guó)Boston公司，球囊直徑6～12 mm，長(zhǎng)度5.50 cm，壓力8～18 kPa）、常規(guī)切開刀（德國(guó)Endo-Flex）、黃斑馬導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲（美國(guó)Boston公司）、擴(kuò)張導(dǎo)管（德國(guó)Endo-Flex）、取石網(wǎng)籃（德國(guó)Endo-Flex）、碎石網(wǎng)籃（德國(guó)Endo-Flex）、膽道塑料支架（德國(guó)Endo-Flex）、膽道金屬支架、針狀括約肌切開刀（德國(guó) Endo-Flex）和鼻膽/胰引流管（美國(guó)Boston公司）等。

1.3 手術(shù)操作

術(shù)前準(zhǔn)備同普通ERCP。內(nèi)鏡操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，右側(cè)臥位，內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食道達(dá)殘胃，觀察殘胃及吻合口有無病變。胃畢Ⅰ式患者操作方式與未行胃部切除相比區(qū)別不大，十二指腸乳頭在吻合口附近尋找，注意觀察乳頭系帶；胃畢Ⅱ式吻合的患者可根據(jù)富含膽汁的腸襻來確定輸入襻（圖1），經(jīng)吻合口空腸輸入袢開口逆行循腔插鏡漸進(jìn)至十二指腸內(nèi)，到達(dá)封閉的十二指腸殘端附近。此時(shí)，可讓患者俯臥位，旋轉(zhuǎn)、回拉內(nèi)鏡或更換內(nèi)鏡使其通過屈氏韌帶達(dá)到十二指腸乳頭部（圖2）。經(jīng)乳頭插管和插入導(dǎo)絲并進(jìn)行ERCP檢查（圖3），確定膽管內(nèi)結(jié)石者即時(shí)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）或內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石及置入鼻膽導(dǎo)管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治療（圖4），根據(jù)術(shù)中情況放置膽管支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD），膽道狹窄則行內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)（endoscopic biliary metal stent drainage，EBMSD），對(duì)于巨大結(jié)石無法取出時(shí)，可用碎石網(wǎng)籃碎石，然后取出。

圖1 富含豐富膽汁確定輸入襻Fig.1 Enriched bile to determine afferent loop

圖2 定位十二指腸乳頭進(jìn)行選擇性插管Fig.2 Position the duodenal papilla for selective ductal cannulation

圖3 導(dǎo)絲順利插入十二指腸大乳頭Fig.3 Guide wire smoothly inserted into the duodenum papilla

圖4 放置鼻膽管引流Fig.4 Placement of nasal bile duct drainage

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食禁水12 h，密切觀察腹部癥狀及體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血常規(guī)和肝功能等，根據(jù)術(shù)后檢驗(yàn)淀粉酶和腹部體征確定是否發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）而決定是否使用生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)該患者有高危因素則預(yù)防性放置胰管支架[7]。若術(shù)后1 d淀粉酶正常，無腹痛、發(fā)熱及出血情況，可進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。

1.5 PEP確定

高淀粉酶血癥及胰腺炎的診斷參照1991年COTTON等[8]專家組共識(shí)意見，將PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)癥狀（新出現(xiàn)或加重的腹部疼痛）持續(xù)超過24 h，同時(shí)伴有血清淀粉酶水平超過正常值上限3倍。

2 結(jié)果

2.1 ERCP檢查及治療情況

6例胃畢羅Ⅰ式ERCP成功6例（100.0%），5例（83.3%）行EST+EPBD+取石+ENBD，1例（16.7%）因壺腹部占位行EST+EPBD+取石+EBMSD+ENBD+取活檢。6例胃畢羅Ⅱ式ERCP成功5例（83.3%），失敗1例（16.7%），6例患者中，胃鏡成功進(jìn)入空腸輸入襻6例（100.0%），未能到達(dá)乳頭1例（16.7%），失敗的原因?yàn)榭漳c輸入襻過長(zhǎng)。5例成功插管患者，行診斷性膽道造影檢查，均顯示膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石，其中3例為2或3枚的多發(fā)結(jié)石，2例為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑為8～25 mm，1例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石。3例（50.0%）行EST+EPBD+取石+ENBD，1例（16.7%）行ERBD，1例（16.7%）行EST+EPBD+碎石+取石+ENBD。ERCP檢查及治療情況見附表。

2.2 并發(fā)癥

12例ERCP治療過程中，術(shù)中針形刀乳頭切開后滲血1例，經(jīng)術(shù)中內(nèi)鏡下成功止血；有1例患者因空腸輸入襻穿孔急診行空腸穿孔修補(bǔ)、膽總管探查、T管引流術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔處空腸腸段粘連成角；術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥1例，無胰腺炎的發(fā)生，無遲發(fā)出血及死亡病例，其余患者均未見相關(guān)并發(fā)癥。本組12例胃大部切除術(shù)后患者，ERCP治療后均取得很好的療效。

附表 ERCP檢查及治療情況Attached table ERCP examination and treatment

3 討論

胃大部切除術(shù)廣泛用于上消化道良惡性疾病，由于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致了內(nèi)鏡檢查和治療的困難。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、新技術(shù)的使用和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的成熟，該類患者ERCP手術(shù)成功率得到了一定的提高。結(jié)合近年文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和操作者體會(huì)，對(duì)ERCP治療該類患者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3.1 胃畢羅Ⅰ式術(shù)后

胃畢羅Ⅰ式術(shù)后，正常的幽門管已切除，殘胃與十二指腸直接吻合，吻合口無開閉功能，胃內(nèi)容物通暢進(jìn)入十二指腸，致使十二指腸腸腔寬松，吻合口的胃腸黏膜交界處模糊，內(nèi)鏡經(jīng)殘胃進(jìn)入了十二指腸往往尚未發(fā)覺。有文獻(xiàn)認(rèn)為鏡下細(xì)致觀察胃腸吻合交界處有不規(guī)則的黏膜皺折，尤其是從胃往前行交界處更容易判斷[9]。乳頭的位置離胃十二指腸吻合口的距離近，平均3.00～4.00 cm，有些就在吻合口邊緣。除此之外筆者的經(jīng)驗(yàn)是重點(diǎn)尋找乳頭系帶（十二指腸降部的中部后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行皺襞，在十二指腸大乳頭其上1.00～2.00 cm處，此處稱為乳頭系帶）。只要找到乳頭，胃畢羅Ⅰ式術(shù)后的ERCP和EST與普通十二指腸鏡操作技術(shù)基本相同，只是內(nèi)鏡在寬松的十二指腸腔內(nèi)操作時(shí)應(yīng)注意內(nèi)鏡視野面的控制，主要體現(xiàn)在大小旋鈕的協(xié)調(diào)與穩(wěn)定技巧。十二指腸主乳頭平均距幽門口8.55 cm，變動(dòng)于5.00～14.00 cm之間。有文獻(xiàn)報(bào)道，主乳頭可距幽門口在5.00 cm以內(nèi)，甚至開口入幽門竇，此外，也可位于近十二指腸空腸曲處，或在十二指腸升部；位于十二指腸水平部罕見[10]。若遇此種情況則不易找到乳頭。本文6例胃畢羅Ⅰ式術(shù)后均通過十二指腸鏡尋找到乳頭并完成插管治療。

3.2 胃畢羅Ⅱ式術(shù)后

3.2.1 ERCP術(shù)前手術(shù)方式的了解 不同的外科醫(yī)師在胃畢羅Ⅱ式手術(shù)進(jìn)行胃空腸吻合時(shí)，有著不同的手術(shù)方式和習(xí)慣。有的為輸入襻對(duì)胃大彎側(cè)吻合，有的為輸入襻對(duì)小彎側(cè)吻合；有的胃空腸吻合口置于結(jié)腸前，有的則置于結(jié)腸后；還有的在胃空腸吻合的基礎(chǔ)上，再加行空腸Braun吻合術(shù)。由于不同的吻合方式的存在，使ERCP手術(shù)面臨巨大的挑戰(zhàn)，術(shù)前對(duì)原胃部手術(shù)方式的了解尤為重要。術(shù)前充分了解手術(shù)方式并大致勾勒其解剖結(jié)構(gòu)，可以一定程度上縮短ERCP的操作時(shí)間。

3.2.2 胃鏡及十二指腸鏡行相關(guān)操作的優(yōu)缺點(diǎn)分析 使用胃鏡對(duì)畢羅Ⅱ式術(shù)后患者進(jìn)行ERCP操作時(shí)視野清晰，發(fā)生腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較側(cè)視鏡小，但存在以下弊端：鏡身較軟，不容易越過屈氏韌帶處的腸曲；鏡身較短，不容易到達(dá)乳頭；沒有抬鉗器，無法控制導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)、協(xié)助導(dǎo)絲和支架置入；檢查胃鏡工作通道直徑小，無法放置較粗支架。十二指腸鏡鏡身較硬，較容易越過屈氏韌帶處的腸曲，配有抬鉗器且工作通道直徑大，容易開展相應(yīng)的治療操作，但發(fā)生腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較前視鏡大。本研究6例患者使用胃鏡，進(jìn)鏡均順利，1例未能到達(dá)乳頭，3例未能行治療性操作，更換十二指腸鏡后均成功到達(dá)乳頭，并行治療性操作，1例發(fā)生腸道穿孔。

3.2.3 尋找和進(jìn)入胃腸吻合口輸入襻 在胃腸吻合口處判斷輸入襻入口，傳統(tǒng)的方法是：輸入襻腸段常可以觀察到膽汁流出或者是內(nèi)鏡進(jìn)鏡時(shí)容易順利進(jìn)入輸出襻，因輸出襻腸段為順蠕動(dòng)之故。大多數(shù)外科醫(yī)生在行胃空腸吻合時(shí)，習(xí)慣選擇空腸近端對(duì)胃大彎胃腸吻合[11]，如手術(shù)時(shí)患者右側(cè)臥位，則在內(nèi)鏡視野下殘胃上方為輸入襻，下端為輸出襻；如遇到空腸同胃小彎吻合，則在內(nèi)鏡視野下殘胃上方為輸出襻，下端為輸入襻，此種情況較為少見。本研究采用的方法是兩個(gè)開口分別進(jìn)鏡，一直進(jìn)到內(nèi)鏡用完仍未見十二指腸殘端，則為輸出襻的可能較大；再進(jìn)入另一個(gè)開口則是空腸輸入襻的可能較大。另一種方法為兩個(gè)開口分別進(jìn)鏡時(shí)，觀察進(jìn)鏡過程中膽汁的情況，若隨著進(jìn)鏡的深入，膽汁含量越加豐富，則為輸入襻可能較大，反之，輸出襻可能較大。如患者為完全性膽道梗阻，可根據(jù)X線下內(nèi)鏡走向大致判斷，如內(nèi)鏡偏向肝區(qū)則輸入襻可能性較大，如內(nèi)鏡偏向脾區(qū)則輸出襻可能性較大。值得注意的是，進(jìn)鏡和退鏡過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，切忌暴力插管。在尋找和進(jìn)入胃腸吻合口輸入、輸出端時(shí)胃鏡較十二指腸鏡有優(yōu)勢(shì)，因胃鏡是前視狀態(tài)下進(jìn)鏡，視野較好，而空腸輸入端開口位置較高，多成銳角，側(cè)視鏡要進(jìn)空腸輸入端較困難。WANG等[12]報(bào)道采用前視鏡容易通過空腸輸入端開口，前視鏡視野清晰，可提高ERCP成功率。本研究6例患者均采用此種方法順利找到并進(jìn)入輸入襻6例，成功率100.0%。

3.2.4 定位十二指腸乳頭進(jìn)行選擇性插管 進(jìn)入輸入襻后最重要的便是找到十二指腸乳頭，胃畢羅Ⅱ式術(shù)后十二腸指腸殘端呈盲端封閉，黏膜光滑平坦，無黏膜皺折。一般乳頭位于封閉殘端3.00～5.00 cm處，特點(diǎn)是乳頭在內(nèi)鏡視野對(duì)面腸壁，乳頭開口方向在視野上方，乳頭隆起處環(huán)形腸黏膜在視野下方，乳頭均偏小，開口較隱蔽，部分患者乳頭顯得僵硬，甚至出現(xiàn)乳頭扁平萎縮，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，插管成功率大約70.0%～98.0%[13]，給術(shù)者帶來極大的挑戰(zhàn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①胃鏡直視下尋找乳頭，“進(jìn)二退一”，因胃鏡是前視狀態(tài)下進(jìn)鏡，視野較好，無論是進(jìn)鏡還是退鏡均有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)乳頭，但是胃鏡下操作較十二指腸鏡困難，此時(shí)可以通過。張光全等[9]建議調(diào)整患者位置，左側(cè)臥位、半俯臥位和俯臥位；操作者身體做較大轉(zhuǎn)動(dòng)配合調(diào)節(jié)大小旋鈕；助手做腹部按摩，有調(diào)整鏡頭作用；把造影導(dǎo)管伸出較長(zhǎng)，讓導(dǎo)管尖端放在乳頭開口上，再調(diào)整大小旋鈕及變換患者體位和操作者方向。筆者通過調(diào)整大小螺旋也能達(dá)到預(yù)期效果；②若鏡身過短，無法到達(dá)乳頭位置，或者通過變換體位無法進(jìn)入乳頭，則更換十二指腸鏡（X線下）進(jìn)行相應(yīng)操作，首先由患者保持固定位置，由操作者掌握進(jìn)鏡長(zhǎng)短，進(jìn)鏡方向基本能到達(dá)原胃鏡所能到達(dá)的位置，然后使十二指腸鏡先端不太靠近乳頭，因?yàn)檫@容易導(dǎo)致插管失敗或插入胰管；二要先撤內(nèi)鏡，放下抬鉗器少許，盡量使用S形導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插管，然后通過抬鉗器協(xié)助插管進(jìn)入乳頭，借助十二指腸鏡完成插管，如還是困難插管，首先進(jìn)行稍微調(diào)整，包括患者體位、術(shù)者體位等，在此基礎(chǔ)上最主要的是調(diào)整大小螺旋。5例患者采用此種方法均取得了滿意的效果。

3.2.5 治療性操作 治療性操作包括切開乳頭、球囊擴(kuò)張、柱形球囊取石、取石網(wǎng)籃取石和碎石網(wǎng)籃碎石。Billroth Ⅱ式患者中，十二指腸乳頭在側(cè)視鏡中位于時(shí)鐘12點(diǎn)方向，而不是正常情況下6點(diǎn)方向，旋轉(zhuǎn)了180°，因反向操作，用弓型刀切開乳頭括約肌困難。張光全等[9]認(rèn)為有順行切開法、逆行切開法、開窗法。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是，導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，針刀描準(zhǔn)乳頭開口前壁，向膽管方向滑動(dòng)針刀一次性切開乳頭0.50 cm左右。DOLAY等[14]建議胃畢羅Ⅱ式術(shù)后EST治療乳頭切開長(zhǎng)度0.50～1.00 cm安全，最多不超過1.50 cm。大多數(shù)均能通過此種方法切開乳頭，然后行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張加壓時(shí)，通過加壓放松．再加壓逐漸增加壓力擴(kuò)開十二指腸乳頭開口，此過程大約15 min，目的是壓迫止血和稍微擴(kuò)張乳頭狹窄部位使膽管結(jié)石利于通過。乳頭及括約肌切開和EPBD后用取石網(wǎng)清除結(jié)石，置入鼻膽導(dǎo)管引流的操作與普通內(nèi)鏡治療技術(shù)基本相同。操作過程中要時(shí)刻注意，內(nèi)鏡經(jīng)消化道重建逆行插入，鏡下視野面對(duì)的乳頭及開口方向與普通內(nèi)鏡檢查相反。

3.3 并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是消化道穿孔和術(shù)后胰腺炎。胃大部切除術(shù)后ERCP的并發(fā)癥國(guó)外報(bào)道為8.0%，死亡率為2.0%[15-16]。本組術(shù)后高淀粉酶血癥1例，無手術(shù)死亡病例，由于多數(shù)患者行乳頭括約肌切開及擴(kuò)張后取石，故無出血、膽漏和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，ERCP治療是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，胃鏡和十二指腸鏡的選擇是降低術(shù)后并發(fā)癥及提高成功率的關(guān)鍵，無論選擇哪種內(nèi)鏡都是各有利弊，選擇胃鏡還是十二指腸鏡切不可一概而論，只有適合患者本身的才是最好的。同時(shí)，也要求術(shù)者有較高的內(nèi)鏡綜合操作技術(shù)以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能保證較高的成功率。