吳常文，程城，洪正東，林雙泉，朱安義，史子敏

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

異位腎合并腎結(jié)石在臨床上較少見，通常需治療。腎臟解剖畸形以及腎盂輸尿管開口位置變異增加了異位腎合并腎結(jié)石治療的難度。隨著泌尿系結(jié)石診療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腔道內(nèi)鏡手段逐漸成為治療的主要方式。本院在2014和2015年分別收治1例異位腎合并腎結(jié)石，筆者使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功治療，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者1 男，36歲，因“右側(cè)陣發(fā)性腰痛5年余”于2014年3月18日收入本院泌尿外科。入院5年前開始反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰部隱性疼痛，曾于外院行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療，并口服中藥排石，效果不佳，疼痛癥狀反復(fù)，有時可向同側(cè)會陰部放射，無畏寒、發(fā)熱癥狀。既往無其他手術(shù)病史。入院查體：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓125/78 mmHg。專科查體：雙腎區(qū)未見明顯隆起，雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，雙輸尿管行徑無壓痛；膀胱區(qū)未見明顯隆起，無壓痛。實驗室檢查：尿液分析隱血+，胸片及心電圖大致正常。外院彩超示：右側(cè)下腹探及類似腎臟回聲，擬診斷：異位腎；右腎結(jié)石。本院CT提示：右腎位于L3～L5水平，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀致密影?？紤]右側(cè)異位腎及旋轉(zhuǎn)不良伴結(jié)石并積水。見圖1。

1.1.2 患者2 男，29歲，因“左下腹部疼痛半個月余”于2015年8月12日收入本院泌尿外科。入院半個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹間部歇性隱痛，無放射痛，稍有尿路刺激癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)異位腎合并結(jié)石。否認(rèn)既往手術(shù)史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏74次/min，呼吸17次/min，血壓124/73 mmHg。?？撇轶w：雙腎區(qū)未見明顯隆起，無明顯壓痛及叩擊痛，雙輸尿管行徑無壓痛；膀胱區(qū)未見明顯隆起，無壓痛。實驗室檢查：尿液分析白細(xì)胞2+，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)為11.42×109/L，尿培養(yǎng)陰性，胸片及心電圖未見明顯異常。外院MRI+尿路成像提示：左側(cè)盆腔異位腎合并結(jié)石，左腎輕度積水。本院行CT平掃提示：左側(cè)腎異位于盆腔，左腎盂可見一大小約1.8 cm×3.5 cm的致密影，腎盂輕度擴張?？紤]左側(cè)異位腎合并腎結(jié)石。見圖2。

1.2 手術(shù)方法

圖1 病例1術(shù)前CT所示右側(cè)異位腎合并腎結(jié)石Fig.1 Image of CT preoperative suggests that the right ectopic kidney with kidney stone in case 1

圖2 病例2術(shù)前CT所示左側(cè)異位腎合并腎結(jié)石Fig.2 Image of CT preoperative suggests that the left ectopic kidney with kidney stone in case 2

1.2.1 患者1 積極完善腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+尿路造影（intravenous urogram，IVU）等檢查，確診為右側(cè)異位腎合并結(jié)石、腎積水。積極術(shù)前抗炎等準(zhǔn)備后，全麻下行右側(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)?；颊呷〗厥?，先用F8/9.8輸尿管硬鏡鏡檢，隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F12～F35輸尿管鏡鞘，最終通過輸尿管鞘置入STORZ電子輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)右腎盂一個大小約1.0 cm×1.5 cm結(jié)石，視野下成功采用鈥激光碎石（圖3），稍大碎石使用套石籃取出體外，術(shù)畢留置1根雙J管和F16雙腔導(dǎo)尿管。

圖3 病例1輸尿管軟鏡鈥激光碎石Fig. 3 Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope in case 1

1.2.2 患者2 術(shù)前積極完善相關(guān)檢查，抗炎3 d后，在全麻下行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。術(shù)中常規(guī)先取截石位，使用輸尿管鏡置入5F輸尿管導(dǎo)管，一端上行至異位腎盂內(nèi)，另遠(yuǎn)端經(jīng)尿道引出固定在F16雙腔導(dǎo)尿管上，形成人工腎積水。改平臥位，在左側(cè)腹直肌旁取一長約6.0 cm切口，依次分別切開皮膚皮下組織，剪開腹直肌鞘并鈍性分離腹直肌，將腹膜外的組織向內(nèi)側(cè)推移，暴露出左側(cè)髂窩，小心找到左腎，游離出左腎實質(zhì)。B超引導(dǎo)下，穿刺左腎中盞，拔出針芯見清亮尿液后，使用筋膜擴張器，建立F16微通道，使用硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光，直視下將結(jié)石粉碎成顆粒并沖洗出來。常規(guī)放置1根雙J管后，留置F 16造瘺管及盆腔引流管，依次逐層縫合。

2 結(jié)果

患者1術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查KUB未見明顯殘石（圖4），術(shù)后第3天出院。隨訪2年，彩超復(fù)查未見明顯結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后恢復(fù)滿意，無明顯疼痛癥狀?；颊?術(shù)后第6天拔出造瘺管、引流管及尿管，復(fù)查KUB未見明顯殘石（圖5），恢復(fù)良好后出院。隨訪1年，定期復(fù)查彩超未見明顯結(jié)石。

圖4 病例1術(shù)后KUB未見明顯殘石Fig.4 No significant residual stone was found in KUB after operation in case 1

3 討論

先天性異位腎是指因輸尿管芽生長障礙、中腎管生長過速和血供異常等情況，使得腎臟不能夠上升正常位置、過度升高或誤升至對側(cè)的一種腎臟畸形[1]。異位腎常伴有旋轉(zhuǎn)不完全，軸線方向可以是垂直，也可以是完全水平，腎盂多位于腎臟實質(zhì)和腎竇的前方，輸尿管通常走形迂曲[2]。有文獻(xiàn)報道，由于解剖異常，異位腎出現(xiàn)腎盂輸尿管連接處梗阻的發(fā)生率為39.2%，56.0%的盆腔異位腎可伴有腎積水，其中腎臟結(jié)石發(fā)生率高達(dá)45.0%[1]。異位腎合并腎結(jié)石時，腎臟解剖畸形以及腎盂輸尿管開口位置變異增加了結(jié)石治療的難度。隨著泌尿系結(jié)石診療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腔道內(nèi)鏡手段逐漸成為主要治療方式。

近年來，輸尿管軟鏡碎石術(shù)同經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為了泌尿外科治療腎臟結(jié)石的主要手段[3]。隨著輸尿管鏡軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)越來越廣泛的被用于治療解剖或發(fā)育異常的腎臟結(jié)石[4]。BOZKURT等[5]成功使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理26例盆腔異位腎合并腎結(jié)石，其中結(jié)石大小平均為1.7 cm，結(jié)石排凈率達(dá)到84.7%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。病例1中使用的輸尿管軟鏡，其末端兼有主動和被動彎曲功能，可以連續(xù)雙向270°彎曲，能方便地進(jìn)入各個腎盞，檢查腎集合系統(tǒng)，配合鈥激光碎石和套石籃取石[6]。對于輸尿管軟鏡治療異位腎合并結(jié)石，關(guān)鍵在于患者自身輸尿管的條件[1]?；颊?右腎異位位于L3～L5水平，繼發(fā)了結(jié)石并積水，筆者成功采用輸尿管軟鏡碎石，效果良好。分析此例盆腔異位腎患者，右腎位置高度較好，不是太低，輸尿管自身條件良好，沒有十分嚴(yán)重的迂曲、狹窄，滿足了硬鏡探查及輸尿管軟鏡輸送鞘的置入。結(jié)合文獻(xiàn)，輸尿管條件尚可、結(jié)石較小時，異位腎合并腎結(jié)石可行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，術(shù)中如遇困難，及時停止或改變手術(shù)方式[2]。

盆腔異位腎左側(cè)的發(fā)病率較右側(cè)高，一般男性多于女性[7]。患者2被發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆腔異位腎合并結(jié)石，此例結(jié)石較大，約1.8 cm×3.5 cm。ESWL和輸尿管鏡碎石一般只能治療2.0 cm以內(nèi)的異位腎合并結(jié)石，同時依賴患者輸尿管條件[8-9]。異位腎的結(jié)石容易復(fù)發(fā)，開放手術(shù)損傷大，同時給下一次處理復(fù)發(fā)腎結(jié)石帶來困難。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小和出血少等優(yōu)點[10]。龐國福等[7]使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腹腔鏡治療了21例異位腎合并結(jié)石。異位腎通常有血供異常，主要的血管多經(jīng)腎臟前方進(jìn)入，失去了正常解剖關(guān)系；同時施行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石處理結(jié)石時，注意避免損傷腹腔臟器，引起嚴(yán)重并發(fā)癥；并防止術(shù)中沖洗液流入腹腔，引起腹腔積液及感染[1，7，11-12]。對于患者2，筆者在皮膚取小切口，成功暴露出腎臟，避免損傷鄰近的盆腔臟器。在B超引導(dǎo)下，避開重要的腎臟血管，順利施行了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

內(nèi)鏡治療異位腎合并結(jié)石時對術(shù)者要求較高。異位腎解剖異常，手術(shù)過程時需小心謹(jǐn)慎，切勿盲目施行手術(shù)操作。

綜上所述，異位腎合并結(jié)石臨床上尚屬少見，內(nèi)鏡治療異位腎合并結(jié)石的術(shù)式應(yīng)引起足夠的重視。筆者認(rèn)為內(nèi)鏡治療異位腎合并腎結(jié)石是切實可行的，值得臨床推廣。