廖鑫，陳瑞松，熊墨梁，陳飛雄，劉好源

（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 骨科，福建 廈門 361001）

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是近年來(lái)脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域比較熱門的一項(xiàng)技術(shù)，用以治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，其具有副損傷小、手術(shù)視野清晰、出血少、減壓充分、術(shù)后椎管內(nèi)粘連輕、對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1-3]，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)行椎間孔成形時(shí)需要反復(fù)進(jìn)行透視、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在成形時(shí)逐級(jí)環(huán)鋸因受導(dǎo)棒滑動(dòng)的影響，達(dá)不到理想的成形效果且有損傷神經(jīng)根和硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)，給手術(shù)帶來(lái)不便[4]?？梢暬甸g孔成形技術(shù)在內(nèi)鏡監(jiān)視下行椎間孔成形，具有安全性高、透視次數(shù)少、效率高和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。目前有關(guān)兩種椎間孔成形方式治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的對(duì)比研究報(bào)道較少，筆者進(jìn)行了回顧性對(duì)照研究，旨在比較傳統(tǒng)的TESSYS逐級(jí)環(huán)鋸椎間孔成形系統(tǒng)與可視化椎間孔成形系統(tǒng)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的我院2016年2月-2017年3月收治的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者65例，分為傳統(tǒng)的TESSYS逐級(jí)環(huán)鋸椎間孔成形組（TESSYS組）31例、可視化椎間孔成形組（可視化組）34例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)態(tài)位X線片、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查明確診斷，并排除脊柱其他疾病。兩組患者的性別、年齡、病變節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單側(cè)下肢神經(jīng)根性間歇性跛行；②腿痛重于腰痛；③術(shù)前CT和MRI檢查證實(shí)為腰椎管狹窄，致壓物主要為后方肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；④至少保守治療12周后癥狀不緩解；⑤單一節(jié)段病變；⑥能自愿接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療并愿意接受隨訪患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①退變性滑脫或不穩(wěn)定；②先天性椎管狹窄；③既往在該節(jié)段有手術(shù)史者；④馬尾綜合征。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔成形前準(zhǔn)備 患者取俯臥位，以L4-5為例，首先確定穿刺路線，后正中線旁開10～12 cm，髂嵴水平向頭端1 cm處為穿刺點(diǎn)，與腰部皮膚表面呈25°～30°進(jìn)行穿刺，全程浸潤(rùn)麻醉，使穿刺針尖在X線正位透視上位于上關(guān)節(jié)突尖部，側(cè)位位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)下緣，穿刺點(diǎn)作大約7 mm皮膚切口，用導(dǎo)絲置換穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，并置入導(dǎo)棒。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 傳統(tǒng)TESSYS逐級(jí)環(huán)鋸椎間孔成形步驟 在C臂機(jī)透視下將導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突前下緣，經(jīng)椎間孔擊入椎管內(nèi)，X線透視下導(dǎo)棒頭端位于棘突中線上，側(cè)位X線透視下導(dǎo)棒頭端位于下位椎體后上緣。沿導(dǎo)棒分別置入5.0、6.5和7.5 mm直徑環(huán)鋸，逐級(jí)去除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，并置入7.5 mm直徑工作套管，完成椎間孔成形。

1.3.3 可視化椎間孔成形步驟 沿導(dǎo)棒將8.5 mm直徑成形套管放置在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，置入內(nèi)鏡，以射頻去除上關(guān)節(jié)突附近軟組織，鏡下充分暴露出部分上關(guān)節(jié)突，并辨別上關(guān)節(jié)突尖部、體部及根部，然后將成形套管調(diào)整至上關(guān)節(jié)突根部及體部并使套管斜面緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，將7.5 mm環(huán)鋸置入，內(nèi)鏡監(jiān)視下順時(shí)針?lè)较蚓徛昧πD(zhuǎn)環(huán)鋸行椎間孔成形，當(dāng)環(huán)鋸穿透上關(guān)節(jié)突對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，會(huì)有明顯突破感且鏡下可見骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動(dòng)，此時(shí)逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)退出環(huán)鋸，可看到被磨除骨塊一起取出，若成形不足可根據(jù)需要將套管往關(guān)節(jié)突尖部或根部調(diào)整行關(guān)節(jié)突二次成形，或進(jìn)一步往關(guān)節(jié)突背側(cè)成形，檢查確認(rèn)無(wú)骨塊殘留后將成形套管替換為常規(guī)的7.5 mm工作套管，完成椎間孔成形。

1.3.4 神經(jīng)根硬膜囊的減壓 置入內(nèi)鏡后，使用雙極射頻、各種型號(hào)、角度的藍(lán)鉗和髓核鉗、鏡下磨鉆、鏡下咬骨鉗及骨鑿等依次去除或修整部分肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣及側(cè)隱窩區(qū)增生的骨贅、椎體后緣對(duì)神經(jīng)根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化或骨化結(jié)構(gòu)，對(duì)伴有椎間盤突出、脫出或游離的患者同時(shí)行突出椎間盤的摘除，必要時(shí)可經(jīng)硬膜囊腹側(cè)減壓到對(duì)側(cè)，對(duì)神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解。最后在射頻輔助下行纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。神經(jīng)根完全松解時(shí)可見神經(jīng)根、硬膜囊的搏動(dòng)，神經(jīng)根表面血運(yùn)得到明顯改善，旋轉(zhuǎn)通道檢查視野內(nèi)有無(wú)明顯出血點(diǎn)、殘留碎片等，確認(rèn)無(wú)誤后退出通道，可吸收線縫合傷口。

1.3.5 術(shù)后處理 手術(shù)完成后詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)是否改善。術(shù)后囑患者臥床6～8 h后帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月開始行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉，術(shù)后第2天及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎CT及MRI評(píng)價(jià)神經(jīng)根減壓情況。

1.4 療效判定

所有患者出院后均定期門診復(fù)查或電話隨訪。術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后1年隨訪時(shí)采用Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料中，兩組患者性別、病變節(jié)段采用四格表χ2檢驗(yàn)；平均年齡采用樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；兩組患者組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，兩組組間比較用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。療效優(yōu)良率的組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成情況

所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)、椎間隙感染及切口愈合不良病例。TESSYS組術(shù)中出現(xiàn)2例（6.5%）硬膜囊損傷，但均為小破口，未行特殊處理，可視化組術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊損傷病例；TESSYS組3例（9.7%）、可視化組1例（2.9%）術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，經(jīng)保守治療1個(gè)月內(nèi)均緩解。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)比較

可視化組術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間明顯低于TESSYS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and intraoperative C-arm fluoroscopy times between the two groups （±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of operative time and intraoperative C-arm fluoroscopy times between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/minC臂機(jī)透視次數(shù)/次TESSYS組（n =31）82.5±16.311.5±3.5可視化組（n =34）63.0±13.54.5±1.5 t值5.249.81 P值0.0000.000

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腰痛及腿痛VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛及腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后1年隨訪兩組患者療效判定

根據(jù)Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，TESSYS組優(yōu)20例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率90.3%；可視化組優(yōu)22例、良9例、可3例、差0例，優(yōu)良率91.2%，兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例中臨床療效可共有5例，術(shù)后1年雖患肢疼痛癥狀較術(shù)前改善，但仍存在部分下肢神經(jīng)疼痛癥狀，需口服相關(guān)藥物緩解，且不愿接受第二次手術(shù)，查看病史及手術(shù)錄像得知此5例患者均存在如下特點(diǎn)：高齡、病史長(zhǎng)、腰椎退變嚴(yán)重、椎間隙塌陷明顯、存在多種基礎(chǔ)疾病如高血壓糖尿病等，術(shù)中見神經(jīng)根明顯壓迫變扁，去除背側(cè)骨質(zhì)、黃韌帶及腹側(cè)突出鈣化椎間盤后神經(jīng)根搏動(dòng)不明顯，神經(jīng)根表面血運(yùn)恢復(fù)不理想。TESSYS組中有1例臨床療效為差的病例，術(shù)后間歇性跛行及腿痛癥狀較術(shù)前改善不明顯，保守治療無(wú)效，術(shù)后6個(gè)月改為椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見小關(guān)節(jié)突明顯增生內(nèi)聚、神經(jīng)根與周圍組織粘連嚴(yán)重。

2.5 典型病例分析

2.5.1 典型病例1 如圖1～3所示，一位55歲女性患者，術(shù)前CT及MRI示L4-5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，采用TESSYS椎間孔成形技術(shù)治療。術(shù)后隨訪復(fù)查CT及MRI見L4-5右側(cè)側(cè)隱窩完全打開，L5上關(guān)節(jié)突被部分環(huán)除，神經(jīng)根及硬膜囊減壓徹底。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腰痛及腿痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of low back pain and leg pain at different time point between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腰痛及腿痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of low back pain and leg pain at different time point between the two groups （score，±s）

注：?與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年腰痛TESSYS組（n =31）5.55±1.912.31±1.49?2.23±0.61?2.28±0.45?2.11±0.25?可視化組（n =34）5.69±1.832.30±1.58?2.22±0.43?2.11±0.35?2.17±0.31?t值-0.030.000.000.14-0.04 P值0.9781.0001.0000.8860.972腿痛TESSYS組（n =31）6.45±1.411.40±0.51?1.08±0.41?1.15±0.27?1.21±0.27?可視化組（n =34）6.37±1.291.42±0.45?1.12±0.39?1.29±0.32?1.17±0.33?t值0.17-0.02-0.01-0.070.14 P值0.8680.9870.9890.9480.891

圖1 典型病例1術(shù)前檢查所見Fig.1 Preoperative examination findings in typical case 1

圖2 典型病例1術(shù)中情況Fig.2 Intraoperative situation of typical case 1

圖3 典型病例1術(shù)后復(fù)查Fig.3 Postoperative review of typical case 1

2.5.2 典型病例2 一位53歲男性患者，L4-5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，術(shù)前CT及MRI示L4-5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，采用可視化椎間孔成形術(shù)治療。術(shù)后隨訪復(fù)查CT及MRI見L4-5右側(cè)側(cè)隱窩完全打開，L5上關(guān)節(jié)突被部分切除，側(cè)隱窩及椎間孔面積擴(kuò)大，但并未累積關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，神經(jīng)根及硬膜囊減壓徹底。見圖4～6。

圖4 典型病例2術(shù)前所見Fig.4 Preoperative examination findings in typical case 2

圖5 典型病例2術(shù)中情況Fig.5 Intraoperative situation of typical case 2

圖6 典型病例2術(shù)后復(fù)查Fig.6 Postoperative review of typical case 2

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎間孔成形技術(shù)的發(fā)展

HOOGLAND教授等在2002年發(fā)明了TESSYS技術(shù)[5]，該技術(shù)的主要特點(diǎn)是使用骨鉆或環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形后置入工作套管以獲得更大的操作空間及更充分的椎管內(nèi)減壓。近年來(lái)基于TESSYS技術(shù)的各種椎間孔成形技術(shù)得到了很好的發(fā)展，CHOI等[6]經(jīng)椎間孔擴(kuò)大成形后將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管內(nèi)，直視下經(jīng)硬脊膜前間隙直接取出脫出或游離的腰椎間盤組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓。LEE等[7]通過(guò)對(duì)TESSYS技術(shù)進(jìn)行改良將穿刺靶點(diǎn)定位到椎上切跡后行椎間孔成形（FSVNA技術(shù)）治療腰椎退行性疾病，在其報(bào)道的64例病例中末次隨訪優(yōu)良率為95.3%。白一冰等[8]通過(guò)對(duì)TESSYS技術(shù)的改良發(fā)明了BEIS椎間孔鏡技術(shù)，在其報(bào)道的57例椎管狹窄病例中短期隨訪（6～10個(gè)月）優(yōu)良率達(dá)到了87.7%。但上述各種技術(shù)都是基于TESSYS技術(shù)對(duì)其穿刺靶點(diǎn)及穿刺角度進(jìn)行改良，術(shù)中對(duì)于重要組織無(wú)法進(jìn)行有效監(jiān)視；且術(shù)中需要反復(fù)透視，增加了醫(yī)患的輻射暴露；另外，大多數(shù)椎間孔成形技術(shù)為逐級(jí)椎間孔成形，操作步驟復(fù)雜，增加了手術(shù)時(shí)間。因此，如何在保證療效的前提下，提高椎間孔成形技術(shù)的安全性、降低術(shù)中醫(yī)患的輻射暴露、并盡可能的簡(jiǎn)化操作步驟、縮短手術(shù)時(shí)間成為椎間孔成形技術(shù)的又一發(fā)展方向。

3.2 可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄的療效

側(cè)隱窩狹窄癥的內(nèi)鏡下治療有經(jīng)椎板間入路，傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)入路及其各種衍生技術(shù)。李振宙等[9]報(bào)道了37例經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)鏡下治療腰椎側(cè)隱窩狹窄的病例，術(shù)后1年隨訪時(shí)優(yōu)良率達(dá)到了94.5%。周躍等[10]采用椎間孔成形技術(shù)治療L5/S1神經(jīng)根管狹窄癥，末次隨訪時(shí)優(yōu)良率為85.7%。在本研究中，筆者分別采用標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)和可視化技術(shù)對(duì)椎間孔行擴(kuò)大成形術(shù)，使得椎間孔和側(cè)隱窩得到有效減壓。術(shù)后1年隨訪時(shí)，兩組患者的腰痛及腿痛VAS評(píng)分均得到了有效緩解，在末次隨訪時(shí)兩組患者優(yōu)良率分別達(dá)到90.3%和91.2%。因此，可以認(rèn)為可視化椎間孔成形技術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥可以取得比較滿意的近期臨床效果。

3.3 可視化椎間孔成形術(shù)的輻射暴露

AHN等[11]對(duì)30例經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)中放射量測(cè)試，認(rèn)為其術(shù)中的射線暴露劑量較高，長(zhǎng)期從事脊柱微創(chuàng)操作的放射線暴露對(duì)醫(yī)生健康的影響不可忽視。TESSYS透視下椎間孔成形技術(shù)在每次更換導(dǎo)棒時(shí)需要透視以確定其位置，避免位置過(guò)深或者靠上對(duì)神經(jīng)根等造成損傷，聶鴻飛等[12]報(bào)道了運(yùn)用TESSYS技術(shù)椎間孔成形的術(shù)中透視次數(shù)為（37.5±7.5）次，但其技術(shù)主要是應(yīng)用于L5/S1節(jié)段，因部分患者髂嵴較高、L5橫突較粗、穿刺角度大、L5/S1椎間孔大小較其余節(jié)段小等因素影響穿刺及椎間孔成形過(guò)程?？梢暬甸g孔成形術(shù)在穿刺成功后，其椎間孔成形過(guò)程在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，無(wú)需C臂機(jī)反復(fù)透視，大大減少了術(shù)中透視次數(shù)及醫(yī)患的輻射暴露。本組研究中TESSYS組術(shù)中平均透視次數(shù)為（11.5±3.5）次，明顯多于可視化組的（4.5±1.5）次，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 可視化椎間孔成形術(shù)程序簡(jiǎn)化和效率高

TESSYS透視下椎間孔成形技術(shù)中因各級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng)使用不當(dāng)，環(huán)鋸磨切時(shí)往往發(fā)生漂移、成形骨道變淺、工作效率低、使得側(cè)隱窩狹窄減壓不足[13]；另外，環(huán)鋸系統(tǒng)對(duì)椎間孔逐級(jí)成形，需要每次更換導(dǎo)棒，操作程序復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，本研究中TESSYS組手術(shù)時(shí)間為（82.5±16.3）min，明顯多于可視化組手術(shù)時(shí)間（63.0±13.5）min，其原因在于可視化椎間孔成形術(shù)在內(nèi)鏡下辨別出上關(guān)節(jié)突尖部與根部后，將成形套管調(diào)整至需要環(huán)除的上關(guān)節(jié)突部位，使斜面緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，對(duì)椎間孔行1次成形，術(shù)中無(wú)需多次更換導(dǎo)棒及環(huán)鋸，使手術(shù)步驟更簡(jiǎn)化，縮短了手術(shù)時(shí)間、提高了椎間孔成形效率。

3.5 可視化椎間孔成形術(shù)的安全性

目前臨床上用于椎間孔成形的方法主要是YESS的鏡下動(dòng)力系統(tǒng)（鏡下磨鉆）和TESSYS 的逐級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng)及其衍生的各類技術(shù)。鏡下磨鉆系統(tǒng)利用高速旋轉(zhuǎn)的磨鉆頭對(duì)骨質(zhì)部分予以磨除，能夠做到精準(zhǔn)、高效、按需成形、最大限度地保護(hù)小關(guān)節(jié)面不受損傷[14]，但對(duì)于神經(jīng)根等軟性組織沒(méi)有較好地保護(hù)作用，有損傷毗鄰神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，AHN等[15]報(bào)道內(nèi)鏡下高速磨鉆椎間孔成形術(shù)后6.1%的患者有短暫下肢感覺(jué)異常，可能與出口神經(jīng)根受到刺激有關(guān)；TESSYS的逐級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng)在工作中對(duì)椎間孔周圍軟組織包括神經(jīng)根等依然缺乏保護(hù)，YEUNG等[16]報(bào)道了經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)后，5.0%～15.0%的患者出現(xiàn)下肢感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏，但均為暫時(shí)性，經(jīng)保守治療可恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中可視化組術(shù)后2.9%的患者出現(xiàn)短暫下肢感覺(jué)異常，其發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道的5.0%～15.0%及TESSYS組的9.7%。分析術(shù)后出現(xiàn)短暫下肢感覺(jué)異常的原因可能是手術(shù)穿刺和置管操作過(guò)程中刺激、擠壓和損傷出口神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根支配區(qū)的痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常?？梢暬甸g孔成形術(shù)在操作中成形套管緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)部分把椎間孔上方的出口神經(jīng)根保護(hù)在套管之外，可以有效地保護(hù)出口神經(jīng)根不受環(huán)鋸操作的影響。另外內(nèi)鏡監(jiān)視下行椎間孔成形時(shí)，當(dāng)環(huán)鋸穿透上關(guān)節(jié)突對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，會(huì)有明顯突破感且鏡下可見骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動(dòng)，但環(huán)鋸無(wú)法切除黃韌帶等質(zhì)韌的結(jié)締組織，即環(huán)鋸頭端和行走神經(jīng)根之間仍有黃韌帶及關(guān)節(jié)囊間隔，不會(huì)對(duì)行走神經(jīng)根及硬膜囊造成損傷，所以在可視化組中未出現(xiàn)硬膜囊損傷病例。

3.6 可視化椎間孔成形術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響

李振宙等[17]模擬側(cè)后路腰椎間孔成形術(shù)在人腰椎標(biāo)本上作生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用外直徑7.5 mm的環(huán)鋸對(duì)腰椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形時(shí)，僅切除上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)部分骨性結(jié)構(gòu)而對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊無(wú)任何破壞，腰椎穩(wěn)定性無(wú)明顯改變。內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形術(shù)在進(jìn)行操作時(shí)同樣使用直徑為7.5 mm的環(huán)鋸對(duì)椎間孔進(jìn)行成形，對(duì)脊柱的解剖完整性騷擾較小，術(shù)后復(fù)查CT提示切除的骨質(zhì)僅是上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)部分，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊未受到破壞。因此，可視化椎間孔成形術(shù)理論上能夠盡可能地保留腰椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但遠(yuǎn)期是否會(huì)對(duì)腰椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，有待進(jìn)一步的臨床隨訪及報(bào)道。

通過(guò)以上分析比較，筆者認(rèn)為在熟練掌握手術(shù)技術(shù)并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的近期臨床療效與標(biāo)準(zhǔn)TESSYS椎間孔成形技術(shù)相當(dāng)，可視化椎間孔成形技術(shù)具有術(shù)中透視次數(shù)少、操作程序簡(jiǎn)化、手術(shù)時(shí)間短、安全、對(duì)腰椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性干擾小的優(yōu)勢(shì)。

但本研究也存在不足之處，本研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期兩組患者療效仍有待觀察；此研究為回顧性研究而非大樣本多中心前瞻性對(duì)比研究，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。