薛勤梅,張晉峰,趙亞妮

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012;2.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024)

子宮內(nèi)膜息肉(endo metrial polyp,EP)是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié),宮腔鏡經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)是治療EP的有效方法。但單純TCRP手術(shù)后EP復發(fā)率較高;尤其是有生育要求的女性,以及雖無生育要求、但年齡在45歲以下并要求保持正常月經(jīng)來潮的女性,EP的切除深度不足,更易導致EP復發(fā)[1]。目前,臨床上一般通過口服避孕藥和使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防EP術(shù)后復發(fā),但不適用于有生育要求的患者,且有明顯副作用。而采用中醫(yī)藥進行術(shù)后干預(yù),既可預(yù)防EP再次復發(fā),又能保持子宮內(nèi)膜的完整性和恢復生育功能[2]。本研究將古方清經(jīng)散加味干預(yù)TCRP術(shù)后患者,探討EP復發(fā)的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2015年12月山西省中醫(yī)院婦科擬行TCRP術(shù)的130例患者,按照臨床治療小組分為對照組、媽富隆組及中藥治療組。完成病例121例,剔除9例,其中8例術(shù)后病理不支持EP,1例失訪。所有患者術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查考慮子宮內(nèi)膜息肉,無宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。3組患者年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、EP數(shù)目及合并子宮肌瘤情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組子宮內(nèi)膜息肉患者一般資料比較

1.2 診斷標準 ①宮腔鏡下診斷標準：參考《宮腔鏡學及圖譜》[3]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面突出贅生物,外表呈現(xiàn)細長的圓錐形或卵圓形,光滑,表面有血管,可為單發(fā)或多發(fā),大小不一。②中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]《中醫(yī)婦科學》[5]。血熱兼瘀證主癥：月經(jīng)提前或經(jīng)行量多或淋漓不凈,色紅質(zhì)黏,夾有小血塊,或不孕;次癥：煩熱口干,尿黃便艱;舌紫黯或舌紅有瘀斑、瘀點,苔黃,脈細澀或弦澀或弦緊。具備以上主癥及次癥2項,結(jié)合舌脈辨證。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準及中醫(yī)辨證標準,有手術(shù)指征且于觀察期間已行TCRP者;手術(shù)順利且無嚴重并發(fā)癥者;TCRP術(shù)后病理檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜息肉者;自愿參加臨床試驗,經(jīng)倫理委員會同意,并已簽署知情同意書者;能按要求堅持治療者。

1.4 排除標準 不符合納入標準者;TCRP后病理檢査結(jié)果未提示子宮內(nèi)膜息肉者;婦科惡性腫瘤者;合并嚴重全身系統(tǒng)疾病及精神病者;擅自停藥或終止治療者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)器械 器械選用OL MPUS等離子宮腔電切鏡系統(tǒng)及膨?qū)m機。

2.2 手術(shù)時間 手術(shù)時間選擇不限定。育齡期者增殖期及分泌期均可,絕經(jīng)患者隨時進行,月經(jīng)紊亂者選擇出血量少時手術(shù)。

2.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查準備,取膀胱截石位。采用靜脈麻醉,膨?qū)m液為0.9%氯化鈉注射液3 000 mL,壓力80～100 mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg),流速為300 mL/min。擴宮術(shù)后將宮腔鏡置入子宮,待沖洗液清亮、子宮顯示清晰時,鏡管緩慢移動,觀察子宮內(nèi)膜厚薄及宮腔大小,依次檢查宮腔底和前、后、左、右壁,雙側(cè)宮角、輸卵管開口,最后檢查宮頸內(nèi)口和宮頸管,有無合并宮頸息肉,記錄子宮內(nèi)膜息肉大小、數(shù)目、根蒂部位。手術(shù)器械的電凝功率為80 W,電切功率280 W,環(huán)狀電極自根蒂部將息肉逐枚切除,組織送病理檢查。操作時避免用力過度導致子宮穿孔,術(shù)后常規(guī)抗感染治療,觀察出血情況并酌情應(yīng)用止血藥。

2.4 術(shù)后處理 對照組術(shù)后無干預(yù)治療。媽富隆組手術(shù)次日開始口服媽富隆(N,V.Organon,注冊證號H2013049),每日1片,連服21 d為1個療程,共服用3個療程。中藥治療組于術(shù)后1日口服加味清經(jīng)散(清經(jīng)散加墨旱蓮、女貞子各15 g,失笑散各15 g,干益母草15 g,馬齒莧15 g,茜草15 g)水煎服,每日1劑,早晚各服1次,連服15 d為1個療程,共服用3個療程。

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12、24個月回訪患者月經(jīng)情況,于月經(jīng)干凈1周內(nèi)做盆腔彩超,對B超提示子宮內(nèi)膜厚或不均或內(nèi)見高回聲者復查宮腔鏡,必要時送病理檢查。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①術(shù)后出血時間。②復發(fā)情況：復發(fā)標準參照《婦科內(nèi)鏡學》[6]。復發(fā)：B超提示子宮內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)高回聲團,或見內(nèi)膜增厚回聲不均勻,或?qū)m腔鏡檢查顯示子宮內(nèi)膜息肉。無復發(fā)：檢查宮腔情況均在正常范圍。③月經(jīng)異常改善情況。改善：經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復正?；蚪?jīng)量減少,或經(jīng)期縮短;未改善：陰道出血無變化。④不良反應(yīng)觀察和處理,包括一般體檢項目,血、尿、便常規(guī),心、肝、腎功能檢查。詳細記錄不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)的時間、頻率、嚴重程度,與治療方案的關(guān)系及處理措施、結(jié)局等。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料數(shù)據(jù)正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示,采用方差分析,非正態(tài)分布者以中位數(shù)(median,M)、極差(range,R)和四分位數(shù)間距(quartile,QR)表示,采用非參數(shù)分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗和非參數(shù)分析,p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)TCRP術(shù)后出血時間比較 3組患者TCRP術(shù)后出血時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(p＜0．05),表明3組改善TCRP術(shù)后出血作用不同。且中藥治療組和媽富隆組作用相似,均能縮短術(shù)后近期出血時間,改善術(shù)后近期出血。見表2。

表2 3組TCRP術(shù)后患者出血時間比較(d)

(2)2年內(nèi)EP復發(fā)情況比較 2年內(nèi),對照組復發(fā)率為17.86%(5/28),媽富隆組復發(fā)率為3.45%(1/29),中藥治療組復發(fā)率為3.13%(2/64),經(jīng)f isher精確概率法檢驗,3組2年內(nèi)EP復發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＝0．04＜0.05)。

(3)異常子宮出血改善情況比較 對照組、媽富隆組、中藥治療組異常子宮出血改善率分別為76.00%(19/25)、84.62%(22/26)、96.08%(49/51),3組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＝0．02＜0.05)。

(4)安全性監(jiān)測 手術(shù)并發(fā)癥：在手術(shù)及治療過程中,3組均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后嚴重并發(fā)癥影響手術(shù)進行及術(shù)后治療者。不良反應(yīng)：在治療及觀察過程中中藥治療組1例患者出現(xiàn)胃痛加入生姜3片后癥狀消失,其余患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 EP患者的臨床表現(xiàn) EP患者部分無癥狀,部分表現(xiàn)為不孕癥,大多臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。出血原因與息肉組織和正常子宮內(nèi)膜組織不同步、息肉組織不易脫落有關(guān);月經(jīng)量增多者可能與息肉組織使宮腔面積增大有關(guān),尤其是多發(fā)性及較大的息肉者。EP導致的異常子宮出血是由于子宮內(nèi)膜表面布滿小血管,改變了宮腔形態(tài),導致血管出血或息肉皮下血管破裂出血,這些微血管的破裂引起月經(jīng)間期點滴狀出血及絕經(jīng)后出血[7]。本研究結(jié)果表明中藥治療組和媽富隆組均能改善月經(jīng)異常,中藥治療組改善率高于媽富隆組,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與觀察病例不足有關(guān)。

4.2 TCRP術(shù)后出血 現(xiàn)代醫(yī)學對EP的治療以手術(shù)為主。在EP治療中利用宮腔鏡的放大效果能及時發(fā)現(xiàn)宮腔病變,觀察宮腔情況,了解宮腔病變,并在直視下清除病灶,恢復子宮腔的正常組織。TCRP術(shù)對組織創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復快,無手術(shù)瘢痕,患者易于接受,在子宮內(nèi)膜息肉的診治中具有其他診斷技術(shù)不可比擬的效果,具有較高的臨床應(yīng)用價值。但是術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生率居宮腔鏡手術(shù)最常見并發(fā)癥的第2位,且單純TCRP術(shù)后出血時間長[8]。常見原因為術(shù)中電極切割過深,所以手術(shù)操作者需注意切割的深度。本研究結(jié)果表明加味清經(jīng)散和媽富隆可縮短TCRP術(shù)后近期出血時間,改善術(shù)后出血。

中醫(yī)文獻中無子宮內(nèi)膜息肉的病名記載,據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)可歸于“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等范疇[5]。清經(jīng)散出自《傅青主女科》：“月經(jīng)先期量多者,為水火俱旺所致?！彼炝⑶褰?jīng)散治療腎中水虧火旺,陽盛血熱,經(jīng)行先期量多者?！度f全婦人秘科》云：“經(jīng)水來太多者,不問肥瘦皆屬熱也。”素體陽盛或感受熱邪,熱擾胞宮沖任,迫血妄行,胞宮沖任失調(diào),經(jīng)血失約可見月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長甚則崩漏。清經(jīng)散全方清熱涼血。本觀察在原方基礎(chǔ)上加墨旱蓮、女貞子滋腎陰、益沖任,既防血熱傷陰,又有安血室之要,宗壯水制火之意;茜草根涼血止血;益母草苦泄辛行,入血分,善活血調(diào)經(jīng)屬婦科經(jīng)產(chǎn)要藥,藥理研究證實其對離體子宮和在體子宮均有興奮作用,有利于排出瘀血,使舊血祛而新血生,火熱泄而血海寧。失笑散活血止痛,化瘀止血,加強原方養(yǎng)陰清熱、活血止血之效。

4.3 復發(fā)的干預(yù) TCRP是治療子宮內(nèi)膜息肉的標準術(shù)式,盡管TCRP術(shù)能清除子宮內(nèi)膜息肉,但未改變形成子宮內(nèi)膜息肉的內(nèi)環(huán)境,因此術(shù)后極易復發(fā)。研究表明,其術(shù)后復發(fā)率為1.6%～40%[9-10],且隨著手術(shù)年限的增加,復發(fā)率也呈增高趨勢[11]。因此,如何降低TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)率具有重要的臨床價值。

多數(shù)學者認為EP復發(fā)與雌激素水平過高有關(guān)。長期不排卵和伴發(fā)子宮內(nèi)膜增生癥者復發(fā)率增加,復發(fā)原因可能為息肉本身及周圍內(nèi)膜處于增殖活力異常和過度增生狀態(tài)。因此TCRP術(shù)后應(yīng)用孕激素含量較高的媽富隆可抑制子宮內(nèi)膜的生長、子宮內(nèi)膜局部過度增生及殘留的基底內(nèi)膜的增生,從而改善癥狀并降低EP復發(fā)率[12]。本研究結(jié)果表明,清經(jīng)散加味與媽富隆同樣可預(yù)防EP復發(fā),降低TCRP術(shù)后EP復發(fā)率。然而長期服用孕激素將會增加肝臟等臟器負擔,增加肥胖幾率,尤其是有生育要求者接受度差,而采用本方進行術(shù)后干預(yù),避免了上述風險。

中醫(yī)認為本病的核心病機為血瘀[13]。瘀滯停留胞宮,血不歸經(jīng),離經(jīng)之血妄行而成崩漏,此乃邪實而致血瘀,屬實證范疇。又因血瘀日久,積而化熱,熱迫血妄行,致崩漏益甚,故又屬熱證范疇。因此治療時應(yīng)化瘀與清經(jīng)合用,方能取得應(yīng)有效果,單用化瘀或清經(jīng)均有不足。熱擾血海,迫血妄行,沖任失固,故月經(jīng)提前且量多。清經(jīng)散為清熱涼血而不傷陰之劑,加墨旱蓮、女貞子滋腎陰、益沖任,加強祛熱而不傷陰,血安而經(jīng)自調(diào)。失笑散是治療血滯腹痛、產(chǎn)后惡露不下的常用方劑,合之可活血止血、化瘀止痛。

總之,加味清經(jīng)散安全有效,可改善TCRP術(shù)后出血時間,改善月經(jīng)異常,降低TCRP術(shù)后患者的復發(fā),避免了口服避孕藥的不良反應(yīng),充分體現(xiàn)了中醫(yī)中藥治療本病的優(yōu)勢及特色,值得臨床推廣。