王 艷，史大鵬，王梅云，任宇婧，孫亞平，安恒彬

(河南省人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450003)

CT已廣泛用于復(fù)雜性先天性心臟病的術(shù)前診斷[1]。雙源CT大螺距配合低管電壓技術(shù)可大幅降低輻射劑量和對(duì)比劑用量[2]，對(duì)不能屏氣或心率過(guò)快的嬰幼兒也可獲得滿(mǎn)意的圖像質(zhì)量。研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，雙源CT大螺距掃描技術(shù)及70 kV超低管電壓對(duì)于小兒先天性心臟病具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。肺靜脈異位引流(anomalous pulmonary venous connections， APVC)指肺靜脈(pulmonary venous， PV)與右心房(right atrium， RA)或體靜脈系統(tǒng)連接畸形，常合并房間隔缺損或其他畸形，是較少見(jiàn)的先天性心臟病[6]。本研究應(yīng)用雙源CT大螺距結(jié)合低管電壓技術(shù)對(duì)嬰幼兒APVC進(jìn)行前瞻性觀察，評(píng)價(jià)其圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月—2016年8月我院小兒心臟外科收治的60例臨床擬診APVC患兒，男33例，女27例，年齡1個(gè)月～3歲，平均(5.0±3.3)個(gè)月；體質(zhì)量3.5～15.0 kg，平均(5.74±1.24)kg；心率101～148次/分，平均(122.44±20.40)次/分。按照隨機(jī)數(shù)字法將其均分為A組和B組。所有患兒于CT掃描1周內(nèi)接受手術(shù)治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash二代雙源CT，不使用鎮(zhèn)靜藥，待患兒熟睡后開(kāi)始檢查。令患兒仰臥，足先進(jìn)，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至上腹部(包括門(mén)靜脈和下腔靜脈肝段)。心電門(mén)控下選用Flash心臟掃描模式，螺距3.4。A組管電壓80 kV，管電流60～80 mA，對(duì)比劑用量 1.2 ml/kg體質(zhì)量；B組管電壓70 kV，管電流70～100 mA、對(duì)比劑用量1.0 ml/kg體質(zhì)量。對(duì)比劑采用歐乃派克(350 mgI/ml)，對(duì)比劑注射持續(xù)時(shí)間均設(shè)定為13 s，根據(jù)對(duì)比劑用量和注射時(shí)間計(jì)算獲得注射流率，對(duì)比劑注射完畢后以相同流率注射同等劑量生理鹽水。手動(dòng)觸發(fā)掃描，以軸位類(lèi)四腔心層面為監(jiān)測(cè)層面，待左心室有對(duì)比劑流入即觸發(fā)掃描，球管旋轉(zhuǎn)速度0.28 s/rot，探測(cè)器寬度128×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.6 mm。以SAFIRE法重建圖像，卷積核為B26。

1.3圖像處理及評(píng)價(jià) 采用Syngo.via工作站進(jìn)行重建，層厚1.5 cm，間隔1.0 cm。

1.3.1圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià) 將圓形ROI(面積3～12 mm2)分別置于肺動(dòng)脈(pulmonary artery， PA)主干、PV主干及左心房(left atrium， LA)、RA內(nèi)，測(cè)量其CT值及噪聲，測(cè)量3次取平均值，計(jì)算SNR和肺動(dòng)靜脈CT值比值(PA/PV)。記錄劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length product， DLP)，并計(jì)算有效劑量(effective dose， ED)。

1.3.2圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià) 由2名高年資醫(yī)師以盲法獨(dú)立觀察圖像并進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。采用5分法[3]評(píng)價(jià)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及大血管顯示情況：5分，顯示清晰，無(wú)任何偽影；4分，有輕微偽影，但有高度診斷信心；3分，明顯模糊，但有中等度診斷信心；2分，部分結(jié)構(gòu)或關(guān)系不能確定，診斷困難；1分，偽影嚴(yán)重，不能診斷。以4分法評(píng)價(jià)PV分支及引流部位、路徑的顯示：4分，可清晰辨認(rèn)每1支肺靜脈及引流部位、路徑，無(wú)任何偽影；3分，輕度偽影，但不影響診斷信心度；2分，細(xì)小血管較難辨認(rèn)，需仔細(xì)分辨引流口，中等度診斷信心；1分，辨別不清，無(wú)診斷信心。采用4分法評(píng)價(jià)上腔靜脈對(duì)比劑偽影：4分，上腔靜脈CT值<300 HU；3分，CT值為300～700 HU，無(wú)明顯或嚴(yán)重硬化束偽影；2分，CT值>700 HU，有硬化束偽影，但不影響診斷；1分，有嚴(yán)重硬化束偽影，影響診斷。評(píng)分≥3分為可滿(mǎn)足診斷要求。

1.4診斷準(zhǔn)確性評(píng)估 根據(jù)CT進(jìn)行分型診斷；評(píng)估合并畸形的種類(lèi)、位置及大??；將CT診斷結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)照，計(jì)算并比較2組的診斷符合率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示，A組與B組間一般資料及客觀評(píng)價(jià)參數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；主觀評(píng)分比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例患兒因不能配合檢查致掃描失敗，最終納入58例，A組28例，B組30例，2組間年齡、體質(zhì)量及心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 A組與B組患兒間一般資料比較(±s)

表1 A組與B組患兒間一般資料比較(±s)

組別年齡(月)體質(zhì)量(kg)心率(次/分)A組(n=28)5.7±3.05.93±1.21126.42±21.24B組(n=30)4.6±3.75.59±2.03119.18±18.40t值1.3320.6231.524P值0.1271.3410.128

2.1圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià) A組與B組間PA、PV、LA和RA的CT值、噪聲、SNR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組間PA/PV數(shù)值均接近1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.890)。B組ED低于A組(P=0.013)。見(jiàn)表2。

2.2圖像質(zhì)量主觀評(píng)分 在顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及大血管和上腔靜脈硬化偽影方面，A組與B組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.633、-1.633，P=0.102、0.102)；對(duì)于顯示肺靜脈分支及異常引流血管，B組評(píng)分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.230，P=0.047)；見(jiàn)表3。

2.3診斷準(zhǔn)確性評(píng)估 術(shù)后58例患兒均診斷為APVC。5例為部分性APVC(A組2例、B組3例)，包括右側(cè)PV與RA連接2例，左側(cè)PV與冠狀靜脈竇連接1例，左PV與垂直靜脈、上腔靜脈連接1例，右PV與上腔靜脈連接1例，術(shù)前CT路徑描述與手術(shù)完全吻合；53例為完全性APVC，其中A組26例、B組27例，A組術(shù)前CT將1例混合型完全性APVPC診為單純心上型，B組術(shù)前CT將2例混合型分別誤診為單純心上型和心內(nèi)型，其余路徑描述與手術(shù)完全吻合(圖1、2)。分型診斷方面，A組術(shù)前診斷符合率為96.43%(27/28)，B組為93.33%(28/30)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.283，P=0.595)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他合并畸形82處(A組39處，B組43處)，A組中術(shù)前CT漏診1處小的篩孔型房間隔缺損，B組中術(shù)前CT漏診1處小的卵圓孔未閉，誤診1處動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(血管殘端、已閉合)。合并畸形方面，A組診斷符合率為97.44%(38/39)，B組為95.35%(41/43)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.253，P=0.615)。

3 討論

表2 A組與B組間圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較(±s)

表2 A組與B組間圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較(±s)

組別CT值(HU)PAPVLARA噪聲(HU)PAPVLARAA組(n=28)376.72±30.82388.63±34.87331.39±29.57331.40±29.6429.03±4.1429.12±5.1025.36±1.1526.96±4.26B組(n=30)374.44±14.98367.91±14.67375.43±18.13375.84±14.8431.33±3.4729.68±4.4230.11±4.5831.76±4.64t值0.5840.653-1.033-0.891-1.374-0.733-1.000-0.792P值0.6120.5630.2030.3430.1030.4300.3320.874組別SNRPAPVLARAPA/PVED(mSv)A組(n=28)12.61±2.1113.88±4.0813.84±2.8213.96±2.721.00±0.040.20±0.06B組(n=30)12.08±3.7212.62±4.0211.80±3.2811.33±2.331.00±0.020.12±0.05t值0.3320.2641.1310.8900.2222.824P值0.7460.8810.3670.4210.8900.013

表3 A組與B組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分情況(例)

圖1 患兒男，5個(gè)月，A組，術(shù)后確診完全性APVC(心下型) A、B.MIP(A)、VR(B)圖示左右側(cè)PVs未匯入LA，向下形成共同肺靜脈干后，垂直穿過(guò)膈肌匯入門(mén)靜脈，回流通路未見(jiàn)梗阻； C.術(shù)中大體觀，與術(shù)前CT顯示一致(箭示共同肺靜脈干) (RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈：LSPV：左上肺靜脈；LIPV：左下肺靜脈；Potal V：門(mén)靜脈；PV：肺靜脈)

圖2 患兒男，1個(gè)月，B組，術(shù)后確診完全性APVC(混合型) A、B.軸位(A)及冠狀位(B)MPR圖示右上肺見(jiàn)3支細(xì)小肺靜脈(箭)，直接匯入上腔靜脈 (SVC：上腔靜脈；RSPV：右上肺靜脈；PA：肺動(dòng)脈； RA：右心房)

根據(jù)異常引流肺靜脈數(shù)目，APVC可分為部分性APVC和完全性APVC兩大類(lèi)[7]，后者按引流路徑及與右心房的相對(duì)位置關(guān)系分心上型、心內(nèi)型、心下型及混合型。本組多為完全性APVC，多發(fā)生于嬰幼兒，出現(xiàn)癥狀早，如不及時(shí)手術(shù)，多于1歲內(nèi)死亡[8-9]。以上只是按引流方向進(jìn)行大致分類(lèi)，少數(shù)亞型變異較大，同一亞型個(gè)體差異也比較大，因此術(shù)前影像學(xué)評(píng)估對(duì)制定個(gè)體化手術(shù)路徑至關(guān)重要[10-13]。CT能顯示PV發(fā)育及變異后的空間位置關(guān)系[14]，獲得更完整、準(zhǔn)確的病理解剖圖，已成為術(shù)前評(píng)估不可或缺的影像學(xué)檢查手段。

本研究對(duì)B組患兒采用70 kVp的管電壓，進(jìn)一步降低了輻射劑量，與A組間ED差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。部分亞型APVC患者需要觀察的體部范圍較大，對(duì)嬰幼兒應(yīng)盡可能降低掃描劑量。降低管電壓會(huì)使圖像噪聲增加、SNR變差，而本研究2組間噪聲和SNR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究中，PA/PV均接近1，提示不能從密度上區(qū)分PA與PV?；旌闲屯耆訟PVC變異較大時(shí)易術(shù)前誤診。本研究中2組的誤診病例均為混合型完全性APVC。A組1例因遺漏1支直接匯入右上腔靜脈的細(xì)小PV分支，加之右上腔靜脈有明顯對(duì)比劑偽影，使該支小靜脈的入口顯示不清而造成漏診。B組術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例右上肺有3支發(fā)育細(xì)小的PV分別于不同處匯入右上腔靜脈；另1例誤診病例遺漏了直接匯入左垂直靜脈的左上肺細(xì)小分支。另外，2組誤診病例均為多支PV變異(超過(guò)正常4支以上)，且血管發(fā)育細(xì)小。上腔靜脈對(duì)比劑偽影也會(huì)影響直接回流入上腔靜脈的細(xì)小分支的檢出。研究[5]表明，可通過(guò)降低對(duì)比劑注射流率來(lái)降低上腔靜脈對(duì)比劑偽影。

本研究中，A組與B組在心內(nèi)結(jié)構(gòu)及大血管的顯示方面主觀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.633，P=0.102)，對(duì)合并畸形的診斷準(zhǔn)確率分別為97.44%(38/39)和95.35%(41/43)。A組漏診1處卵圓孔未閉、B組漏診1處篩孔狀房間隔缺損，在2 mm左右。A組漏診可能為上腔靜脈及RA內(nèi)仍有對(duì)比劑偽影，遮掩了小的房間隔缺損所致；而B(niǎo)組漏診病例無(wú)明顯對(duì)比劑偽影，但仍不能顯示，考慮可能與房間隔缺損小且呈篩孔狀有關(guān)，提示對(duì)較小的房間隔缺損或篩孔狀缺損，CT診斷仍存在局限性[4]。B組還誤診了1處動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管開(kāi)放，回看圖像發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓降部有一漏斗狀血管顯示，但不能確定是否與PA主干交通，考慮為閉合的殘端。

總之，雙源CT大螺距低管電壓技術(shù)用于術(shù)前診斷嬰幼兒APVC，輻射劑量低且診斷準(zhǔn)確率高，但對(duì)于復(fù)雜變異亞型、尤其是混合型完全性APVC，不宜采用過(guò)低的管電壓。由于PV變異多見(jiàn)，診斷時(shí)應(yīng)逐一觀察、探尋每1支PV的走行及其與PV共干的關(guān)系，避免遺漏。此外，降低上腔靜脈對(duì)比劑偽影，有利于檢出細(xì)小變異型PV分支。