邢千超，王勝林，仇恒志，白雪冬，閆 松

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，河北 承德 067000)

近年來，髖關(guān)節(jié)骨骼撞擊引起的疼痛受到越來越多的關(guān)注[1-3]。股方肌為平坦的四邊形肌肉，走行于坐骨股骨間隙(ischiofemoral space， IFS)內(nèi)，正常情況下IFS有一定寬度，如其變窄，則會因股骨小轉(zhuǎn)子反復(fù)撞擊坐骨結(jié)節(jié)而導(dǎo)致股方肌慢性損傷、變形、水腫，從而引起髖部、腹股溝區(qū)疼痛，并向下肢遠端放射，稱為坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome, IFIS)，是導(dǎo)致髖部疼痛的常見原因之一。為減輕患者痛苦，減少誤診、漏診，避免治療措施不當，須對IFIS的發(fā)病機制進行深入了解和研究。評價坐骨與股骨之間的距離，對于臨床判斷髖部和腹股溝區(qū)疼痛具有重要意義。本研究測量正常成人IFS和股方肌間隙(quadratus femoris space, QFS)寬度，以期為臨床診斷IFIS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年10月—2017年10月招募接受髖關(guān)節(jié)MR平掃的志愿者113名。納入標準：①年齡≥18歲；②骨盆無畸形，無髖部或腹股溝區(qū)疼痛史；③無髖部疾病及手術(shù)史。113名志愿者中，男63名，女50名，年齡20～78歲，平均(48.2±13.0)歲，其中50名年齡≤48歲(≤48歲組)，63名年齡>48歲(>48歲組)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準，所有志愿者理解研究方案并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，6通道體部表面線圈，對所有志愿者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)平掃。掃描時囑其仰臥，取中立位(雙下肢自然伸直，腳尖向上)，頭先進。掃描序列：軸位TSE序列T1W，TR 500 ms，TE 11 ms，NEX 2～4次，F(xiàn)OV 210 mm×380 mm，層厚4 mm，層間距0.8 mm，矩陣256×256；軸位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像(fat-suppression proton density weighted imaging， PDWI-FS)，TR 2 700 ms，TE 34 ms，NEX 2～4次，F(xiàn)OV 210 mm×380 mm，層厚4 mm，層間距0.8 mm，矩陣256×256。

1.3圖像分析與測量 將圖像以DICOM格式傳輸至PACS進行測量。參照Mara?zdemir等[4]的方法，測量以下距離(圖1)：①IFS寬度，即坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)到股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的最小距離；②QFS寬度，即股方肌通過的最窄間隙，其后內(nèi)側(cè)邊界為腘繩肌肌腱止點的外上表面，前外側(cè)邊界為髂腰肌肌腱或股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)表面，測量此兩邊界間的最小距離；③坐骨結(jié)節(jié)間距，指雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)之間的最大距離(于腘繩肌腱完全附著到坐骨結(jié)節(jié)層面測量)。為保證測量結(jié)果的準確性和一致性，由2名放射科骨關(guān)節(jié)專業(yè)高年資主治醫(yī)師以盲法測量所有數(shù)據(jù)，取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用配對t檢驗比較左右側(cè)QFS、IFS寬度；不同性別、年齡組間QFS、IFS寬度比較采用獨立樣本t檢驗；以Pearson相關(guān)性檢驗分析坐骨結(jié)節(jié)間距與QFS、IFS寬度的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

左右兩側(cè)間IFS和QFS寬度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)，因此取兩側(cè)的平均值進行分析。男性IFS、QFS寬度均大于女性，坐骨結(jié)節(jié)間距小于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，表2)。113名志愿者中，≤48歲組50名，>48歲組63名，2組間IFS、QFS寬度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，表3)。

表1 左右兩側(cè)間IFS、QFS寬度比較(cm，±s，n=113)

表1 左右兩側(cè)間IFS、QFS寬度比較(cm，±s，n=113)

側(cè)別IFS寬度QFS寬度右側(cè)2.56±0.601.75±0.48左側(cè)2.55±0.601.75±0.45t值0.3910.206P值0.6960.837

表2 不同性別間IFS、QFS寬度和坐骨結(jié)節(jié)間距比較(cm，±s)

表2 不同性別間IFS、QFS寬度和坐骨結(jié)節(jié)間距比較(cm，±s)

性別IFS寬度QFS寬度坐骨結(jié)節(jié)間距男(n=63)2.66±0.651.85±0.469.79±0.84女(n=50)2.43±0.511.60±0.4211.64±1.15t值2.9424.450-9.549P值0.004<0.001<0.001

表3 不同年齡組間IFS、QFS寬度比較(cm，±s)

表3 不同年齡組間IFS、QFS寬度比較(cm，±s)

組別IFS寬度QFS寬度≤48歲組(n=50)2.69±0.661.88±0.48>48歲組(n=63)2.44±0.531.64±0.41t值3.0573.990P值0.003<0.001

圖1 志愿者男，31歲，髖關(guān)節(jié)圖像 A.T1WI測量示意圖(1為IFS寬度，2為QFS寬度，3為坐骨結(jié)節(jié)間距)； B.同層面PDWI-FS圖像，股方肌形態(tài)及信號強度未見異常

坐骨結(jié)節(jié)間距與IFS、QFS寬度間均呈輕度負相關(guān)(r=-0.141、-0.159，P均<0.05)。

3 討論

1977年，Johnson[5]最早提出坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子的相互撞擊會引起髖部疼痛。進入21世紀以來，有關(guān)坐骨股骨撞擊問題的研究報道逐漸增多。由于股方肌受壓水腫，可刺激位于其表面的坐骨神經(jīng)，引起髖部疼痛和腹股溝區(qū)疼痛，同時也可能發(fā)生彈響癥狀，嚴重時患者甚至難以下蹲或蹲下后站起困難[6]。目前尚未建立明確的體格檢查標準來診斷IFIS，主要診斷依據(jù)為患者的臨床表現(xiàn)及MRI表現(xiàn)。MRI具有良好的軟組織分辨力，是評價IFS的常用影像學(xué)方法，常規(guī)骨盆或髖部MR平掃是診斷IFIS的標準方法。

本研究發(fā)現(xiàn)正常成人左右兩側(cè)IFS及QFS基本對稱，左側(cè)IFS寬度[(2.55±0.60)cm]與右側(cè) [(2.56±0.60)cm]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，與Mara?zdemir等[4]的研究結(jié)果相似[左側(cè)(2.53±0.75)cm，右側(cè)(2.60±0.75)cm]。而國內(nèi)郭家川等[7]報道左側(cè)IFS寬度為(2.41±0.76)cm，右側(cè)為 (2.39±0.74)cm，與之相比，本研究結(jié)果稍高，可能與本研究納入的男性比例稍高有關(guān)。Mara?zdemir等[4]研究結(jié)果顯示左右兩側(cè)QFS寬度分別為(1.53±0.53)cm和(1.58±0.54)cm，與之相比，本研究結(jié)果略高，可能與測量標準不同有關(guān)：本研究測量的QFS包括股方肌周圍脂肪組織，更能準確反映股方肌的周圍結(jié)構(gòu)。

本組正常成人女性IFS寬度[(2.43±0.51)cm]和QFS寬度[(1.60±0.42)cm]小于男性[IFS寬度(2.66±0.65)cm，QFS寬度(1.85±0.46)cm]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；男、女性坐骨結(jié)節(jié)間距分別為(9.79±0.84)cm和(11.64±1.15)cm，男性小于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與既往研究[8-11]結(jié)果相似。這可能與男、女性骨盆生理結(jié)構(gòu)差異相關(guān)。與男性相比，女性骨盆左右橫徑長，前后徑短，坐骨結(jié)節(jié)間距離寬[12]。女性較大的坐骨結(jié)節(jié)間距改變了坐骨結(jié)節(jié)的角度，可能是導(dǎo)致女性IFS、QFS寬度小于男性的原因，因而女性更易罹患IFIS[10,12-13]。本研究結(jié)果顯示，坐骨結(jié)節(jié)間距與IFS、QFS寬度呈輕度負相關(guān)(r=-0.141、-0.159，P均<0.05)，與既往研究[4,7,14]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，≤48歲組IFS、QFS寬度分別為(2.69±0.66)cm和(1.88±0.48)cm，均大于>48歲組[IFS寬度(2.44±0.53)cm，QFS寬度(1.64±0.41)cm]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，提示隨著年齡增大，IFS及QFS寬度縮小，可能由于隨著年齡增長，骨盆及股骨近端發(fā)生生理性退變，使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化所致，與Mara?zdemir等[4]的研究結(jié)論相似。

本研究不足：①IFS、QFS是一個動態(tài)變化的空間，受體位影響較大[9,15]，本研究未能在動態(tài)變化過程中進行測量；②樣本男女構(gòu)成比、年齡結(jié)構(gòu)不夠均衡，研究結(jié)果可能存在偏差，還需進一步優(yōu)化；③雖然志愿者均無髖部或腹股溝區(qū)疼痛癥狀，但目前國內(nèi)外缺乏診斷IFIS的統(tǒng)一體格檢查標準，并未對志愿者進行體格檢查確認。

總之，采用MRI測量IFS、QFS的寬度，可為診斷IFIS提供依據(jù)。隨著對相關(guān)解剖、病理和影像學(xué)表現(xiàn)等方面的進一步研究，學(xué)者們應(yīng)更加深入理解坐骨和股骨的撞擊是一種獨立存在的疾病狀態(tài)，是造成髖部疼痛的重要原因之一。