呂義美 邵東方

放射治療是治療鼻咽癌的主要方法, 效果確切, 在放射治療技術(shù)和綜合治療技術(shù)不斷改進的背景下, 鼻咽癌5年生存率為76.6%［1］。放射性張口困難是鼻咽癌放療后最常見的遠期并發(fā)癥, 發(fā)生率可高達58.5%［2］。有關(guān)研究［3］顯示放療后張口困難一旦發(fā)生則難以逆轉(zhuǎn), 因此患者化療后康復(fù)訓練尤為重要。本研究本院采用延續(xù)護理對鼻咽癌化療后張口困難患者出院后進行康復(fù)訓練效果較好, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6～12月本院治療的50例鼻咽癌患者作為對照組, 其中男26例, 女24例；平均年齡(45.0±2.8)歲。選取2017年1～6月本院治療的50例鼻咽癌患者作為觀察組, 其中男25例, 女25例；平均年齡(46.0±3.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：病歷資料顯示鼻咽癌；預(yù)計生存期>1年；患者知情同意, 溝通良好；放療前均行口腔基礎(chǔ)治療：作全口齦上齦下潔治、殘根殘冠拔除、牙體根管治療, 冠周牙周沖洗。排除標準：鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移及存在化療禁忌證。

1. 2 方法 對照組患者給予常規(guī)出院隨訪, 具體為化療出院后除給予常規(guī)打電話隨訪以了解情況外, 不采取其他特殊護理訪視措施。觀察組患者給予延續(xù)護理干預(yù)。具體如下。

1. 2. 1 培訓鼻咽癌訓練專科護士 ?？谱o士除要掌握疾病發(fā)展過程、治療原則、放療后護理措施等專科領(lǐng)域知識外,同時應(yīng)查閱相關(guān)文獻, 了解國內(nèi)外鼻咽癌的延續(xù)護理現(xiàn)狀和進展, 鼻咽癌放療后導(dǎo)致張口困難康復(fù)訓練措施、營養(yǎng)管理方法、心理支持等各方面知識。對專科護士進行張口困難訓練方法規(guī)范培訓并考核, 同時建立患者網(wǎng)絡(luò)資料檔案等。

1. 2. 2 延續(xù)護理措施 首先是患者化療后的評估準備工作,對患者目前病情、放療效果、現(xiàn)存的或潛在的護理問題、照顧者及家庭情況等多方面進行收集整理, 延續(xù)小組組織進行討論并制定延續(xù)護理方案, 針對患者病情、治療護理方案和自理能力制定訓練康復(fù)計劃。出院前由?？谱o士對患者及照顧者進行功能康復(fù)知識技能的培訓及指導(dǎo), 出院后加強隨訪1年。①張口訓練具體措施：把張口訓練的內(nèi)容和步驟制定成視頻通過微信發(fā)放給患者或宣傳手冊。從放療后第1天開始, 每天先做最大幅度的張口練習, 再訓練鼓腮、咀嚼、微笑及發(fā)聲運動, 持續(xù)3～5 min再閉嘴, 5～6次/d, 10～15 min/次。咀嚼口香糖使上下排牙齒相互撞擊。練習做舌前后伸縮、卷動, 并配合頭頸部向左右兩側(cè)彎旋轉(zhuǎn)運動, 速度一定要緩慢并且幅度不宜過大以免加重損傷, 3～5次/d。自我按摩周圍組織和顳頜關(guān)節(jié)5～6次/d, 10～15 min/次。選擇舒適的輔助器材如多層砂布做成的牙墊、木質(zhì)螺旋張口器、軟木塞等。②護理人員不定期對患者進行考核, 了解訓練方法掌握情況,對于動作不規(guī)范者再次加強培訓或現(xiàn)場示范指導(dǎo), 并予以表揚和鼓勵來激勵患者堅持張口訓練。③認知、行為、心理調(diào)整。讓患者詳細了解化療后的不良反應(yīng)、注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防, 在醫(yī)護人員幫助下進行放松訓練, 自我安慰、自我鼓勵練習。對患者及照顧者積極開展健康宣教, 也可讓患者通過微信群一起互相交流成功經(jīng)驗、鍛煉心得和克服困難的方法,鼓勵患者從失望的情緒中走出來, 減輕因恐懼癌癥而產(chǎn)生的焦慮、抑郁心理。④積極加強鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥的護理如口腔黏膜炎、疼痛、口干等, 減少患者因并發(fā)癥造成的痛苦從而產(chǎn)生對訓練的排斥現(xiàn)象。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①出院后1年, 比較兩組患者訓練依從性, 分為完全依從、部分依從、不依從。②出院后1年,比較兩組患者張口困難發(fā)生情況, 張口困難程度按Lent Soma標準分級［4］評估患者的張口困難程度：Ⅰ級：張口受限, 門齒距2.0～3.0 cm；Ⅱ級：進干食困難, 門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：進軟食困難, 門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距<0.5 cm, 張口困難, 甚至牙關(guān)緊閉, 需鼻飼。張口困難發(fā)生率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級)/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者訓練依從性比較 出院后1年, 觀察組患者訓練依從性優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者張口困難發(fā)生情況比較 出院后1年, 觀察組患者張口困難發(fā)生率為24.0%, 低于對照組的48.0%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者訓練依從性比較［n(%)］

表2 兩組患者張口困難發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

張口困難是鼻咽癌放療后最常見后遺癥之一, 由于顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受高劑量射線影響后可發(fā)生反應(yīng)性滲出、硬化,顳間組織纖維化和退行性肌肉攣縮, 導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)活動受限,造成張口困難。最初患者張口時顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛, 隨著病情發(fā)展而活動受限, 張口時門齒距漸漸縮小, 語言表達口齒不清, 重者患者牙關(guān)緊閉進食困難, 口腔衛(wèi)生受到較大影響, 食欲減退致患者營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)［5,6］。因此實施規(guī)范可行的康復(fù)訓練管理以提高患者遠期鍛煉依從性, 促進功能康復(fù)尤為重要。

本研究從影響患者的張口訓練的各因素綜合進行干預(yù)。針對患者知識缺乏及張口訓練重要性認識不足的問題, 進行健康宣教并讓患者積極參與制定訓練康復(fù)計劃。把張口訓練的內(nèi)容和步驟制定成視頻, 通過微信或宣傳手冊發(fā)放給患者,確保患者及照顧者隨時隨地查看學習, 確保其掌握規(guī)范的訓練方法, 對了解力較差患者進行現(xiàn)場指導(dǎo)示范。由于癌癥患者本身思想壓力較重擔心預(yù)后, 再加上鼻咽癌患者放療過程中會造成不同程度的不良反應(yīng)和局部損傷, 給患者帶來巨大的身心痛苦, 患者對康復(fù)喪失信心, 易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙［7,8］。因此, 在進行康復(fù)訓練前, 進行心理干預(yù), 增加護患間的溝通與信任, 從而提高患者訓練依從性。本研究通過實施規(guī)范可行的延續(xù)護理管理, 出院后1年, 觀察組患者張口訓練依從性高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組張口困難發(fā)生率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述, 規(guī)范的延續(xù)護理管理能有效提高鼻咽癌患者康復(fù)訓練依從性并減少張口困難的發(fā)生, 從而改善患者的生活質(zhì)量, 且訓練步驟簡單, 操作方便可行, 值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。