江立群 陳佳杰 翟占強(qiáng) 夏漫輝 張典鈿 朱佳 冷云華

本院自2015年1月1日～2017年8月8日收治的308例食管癌患者實(shí)行手術(shù)治療, 其中腔鏡手術(shù)256例, 傳統(tǒng)手術(shù)52例；術(shù)后近期主要并發(fā)癥發(fā)生89例。其中腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥65例(25.4%), 傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥24例(46.2%)。具體研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月1日～2017年8月8日在本院行食管癌根治術(shù)的患者308例, 根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為腔鏡手術(shù)組(256例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(52 例)。腔鏡手術(shù)組中男172例, 女84例；年齡39～86歲, 平均年齡(66.9±10.2)歲；腫瘤病理分期：原位癌+Ⅰ+Ⅱ期177例, Ⅲ+Ⅳ期79例。傳統(tǒng)手術(shù)組中男40例, 女12例；年齡34～75歲, 平均年齡(62.5±10.5)歲；腫瘤病理分期：原位癌+Ⅰ+Ⅱ期29例,Ⅲ+Ⅳ期23例。兩組均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、腫瘤病理分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 腔鏡手術(shù)組 患者予以食管癌腔鏡手術(shù)治療, 患者于全身麻醉后取左側(cè)臥位, 在其右側(cè)腋中線第6或第7肋間行長約1.5 cm 切口作為觀察孔, 然后在患者肩胛線及右側(cè)腋前線第6肋處取操作孔, 在孔內(nèi)置入胸腔鏡后探查胸腔, 確定腫瘤具體部位及大小狀況、淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象及腫瘤與周圍組織關(guān)系等因素, 然后打開縱隔胸膜后游離食管及靜脈, 分別結(jié)扎支氣管動(dòng)脈及食管動(dòng)脈, 清掃隆突下段及上段食管旁淋巴結(jié), 以及在保護(hù)喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上完整清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴及脂肪組織, 沖洗胸腔, 若膨肺無漏氣, 則在觀測孔置入胸腔閉式引流管引流, 然后逐層關(guān)閉切口?；颊吒鼡Q為平臥位, 在臍上緣處行1.0 cm 切口作為觀察孔, 于右鎖骨中線臍上2.0 cm作為主操控孔, 右腋緣下鎖骨中線、劍突下、左鎖骨中線臍上2.0 cm作為輔助操作孔, 游離并切斷胃左血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管, 清掃賁門旁、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié), 游離賁門及腹段食管, 使食管完全游離。然后于左頸部沿右胸鎖乳突肌前緣打開, 充分暴露頸段食管后清掃周圍淋巴結(jié), 分離頸段食管, 上荷包鉗, 縫荷包, 斷食管, 置入吻合器釘座。頸部操作的同時(shí), 自劍突下做上腹部正中切口長約6.0 cm, 食管和胃拖出, 于直線切割縫合器自胃底至胃角閉合切除部分胃壁, 將胃制成寬約4.0 cm的管狀。擴(kuò)張食管裂孔, 然后上提管狀胃至頸部, 吻合食管及胃部,放置引流管后若無活動(dòng)性出血?jiǎng)t常規(guī)縫合切口。

1. 2. 2 傳統(tǒng)手術(shù)組 其中包括經(jīng)左胸、腹部及頸部三切口食管癌根治術(shù)、經(jīng)右胸、腹部兩切口食管癌根治術(shù)、經(jīng)左胸食管癌根治術(shù), 并行淋巴結(jié)清掃。

1. 3 術(shù)后并發(fā)癥治療 針對不同的并發(fā)癥予以相應(yīng)的治療：肺部感染的患者一旦確診, 立即根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療,并完善痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏, 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用, 并予以輔助排痰, 因切口疼痛導(dǎo)致咳嗽排痰困難的患者適當(dāng)加用鎮(zhèn)痛藥物。吻合口瘺的患者則予以禁食, 留置空腸營養(yǎng)管, 加強(qiáng)營養(yǎng), 留置胸腔閉式引流管及縱隔引流管, 予以左頸部面打開, 暴露吻合口, 定期換藥, 去除感染壞死組織, 每日以高滲鹽水紗布濕敷創(chuàng)面, 并保持創(chuàng)面清潔, 手術(shù)切口裂開或感染的則予以每日換藥, 去處壞死組織, 局部分泌物培養(yǎng), 選用敏感抗生素, 絕大部分患者均順利恢復(fù)。死亡患者最終均是因并發(fā)肺部感染導(dǎo)致死亡。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生情況, 近期并發(fā)癥主要包括肺部感染、吻合口瘺、切口裂開或感染等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者89例, 腔鏡手術(shù)組中肺部感染40例,吻合口瘺17例, 切口裂開或感染8例；傳統(tǒng)手術(shù)組中肺部感染15例, 吻合口瘺3例, 切口裂開或感染6例；其中有死亡3例。腔鏡手術(shù)組術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率25.4%(65/256)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組的46.2%(24/52), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一, 發(fā)病率較高, 對患者危害較大, 若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食困難, 嚴(yán)重影響患者生存期及生存質(zhì)量。手術(shù)是食管癌的主要治療方法, 傳統(tǒng)開胸手術(shù)及腔鏡食管癌切除術(shù)是主要手術(shù)方式［1］。兩種方式都能完全及徹底地治療食管癌, 但同時(shí)兩種手術(shù)方法的術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生均難以避免。肺部感染及術(shù)后吻合口瘺是最常見的食管癌術(shù)后近期并發(fā)癥, 也是可能導(dǎo)致食管癌術(shù)后患者死亡的最大原因。經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的治療, 絕大部分的并發(fā)癥可以得到有效的控制、治療及康復(fù)。

肺部感染為食管癌術(shù)后最常見并發(fā)癥［2］, 主要表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高, 也是食管癌術(shù)后死亡的主要原因之一, 本次研究中, 腔鏡手術(shù)組患者肺部感染的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組。這主要是腔鏡食管手術(shù)將傳統(tǒng)“拉鏈?zhǔn)健鼻锌谧優(yōu)椤凹~扣式”切口, 避免肋間肌、腹肌、膈肌等呼吸機(jī)損傷, 減少對肺功能影響, 同時(shí)減輕疼痛、創(chuàng)傷,有助患者盡早下床活動(dòng)及咳嗽、排痰等, 從而有效地降低肺部感染的發(fā)生率［3］。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4-6］。無論通過上述哪種手術(shù)方式進(jìn)行吻合, 都有可能發(fā)生吻合口瘺,且吻合口瘺也是食管癌術(shù)后死亡的原因之一。本次研究中,腔鏡手術(shù)組術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率25.4%(65/256)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組的46.2%(24/52), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 食管癌術(shù)后的近期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高, 通過對腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況的比較, 發(fā)現(xiàn)全腔鏡手術(shù)近期主要并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù), 腔鏡技術(shù)的應(yīng)用在食管癌的手術(shù)治療中有著優(yōu)秀的表現(xiàn), 全腔鏡食管癌根治術(shù)可作為一種主流術(shù)式, 值得推廣。