許亞宏，周毅濤

（上海鵬愛(ài)醫(yī)療美容門(mén)診部，上海，200000）

隨著年齡的增長(zhǎng)，由于皮膚及皮下深層組織退行性改變，骨骼進(jìn)一步萎縮，韌帶穩(wěn)固性減弱，SMAS 張力降低，加之重力的作用以及面部表情活動(dòng)頻繁牽拉，致使面部皮膚出現(xiàn)松弛下垂，顴骨及眶下緣表面的脂肪墊下移，尤其在面頰部以及頦下的脂肪組織容易呈現(xiàn)下垂，使面部呈現(xiàn)逐漸加深的淚溝，鼻唇溝以及木偶紋，下頜緣處松垂變寬，這些都是面部衰老，面部組織松弛下垂的重要表現(xiàn)[1-3]。治療面部松弛下垂的方法很多，但各有利弊。2002年Sulamanidze等[4]提出用APTOS線治療提升下垂松弛的皮膚，2004年馬文熙等[5]提出使用鋸齒線治療面部皮膚松弛下垂都取得了較好的臨床效果。筆者自2016年8月至2018年6月采用雙向倒刺可吸收鋸齒線，采用改良的微創(chuàng)手術(shù)方法將線埋置于皮下，同時(shí)于下頜緣頸闊肌分布處聯(lián)合注射A型肉毒素放松頸闊肌，以減少頸闊肌對(duì)面部肌肉的向下?tīng)坷饔茫委?3例中下面部松垂患者，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組73例均為門(mén)診女性求美者，年齡33-53歲。因面部呈現(xiàn)輕中度的淚溝、鼻唇溝、木偶紋、下頜緣松垂變寬等面部松弛下垂現(xiàn)象要求手術(shù)，既往均無(wú)面部提升手術(shù)史。

1.2 材 料

本組均采用聚對(duì)二氧環(huán)己酮(PPDO)雙向倒刺可吸收蛋白鋸齒線，線長(zhǎng)40～120 cm；A型肉毒毒素，國(guó)產(chǎn)衡力，100 單位/支。

1.3 手術(shù)操作

術(shù)前設(shè)計(jì)見(jiàn)圖1，患者取立位，視松弛程度，在距離眶緣外側(cè)1.5cm 至耳屏前2cm 區(qū)域內(nèi)以顳部耳輪腳前上方3cm處為中心向中下面部作扇面狀標(biāo)記線，下界不超過(guò)鼻唇溝,木偶紋和下頜下緣。沿兩側(cè)下頜緣標(biāo)記出肉毒毒素頸闊肌注射點(diǎn)，見(jiàn)圖2，在鼻翼外側(cè)緣和嘴角延長(zhǎng)線與下頜緣交界處標(biāo)記第一點(diǎn)，向外側(cè)每間隔1cm 標(biāo)記一點(diǎn)，共4～8個(gè)點(diǎn)。在其下方1cm 處相對(duì)應(yīng)再標(biāo)記4～8個(gè)點(diǎn)，左右臉對(duì)稱標(biāo)記[6]。

手術(shù)操作：常規(guī)消毒，采用2 %利多卡因面部神經(jīng)阻滯加局部麻醉，用18G穿刺針刺破準(zhǔn)備提升部位的顳部進(jìn)針處皮膚，用特制的19G 帶有鋸齒線的穿刺引導(dǎo)針，沿著標(biāo)記好的線路在皮下淺筋膜層SMAS水平穿行，抵達(dá)設(shè)計(jì)的另一端淺筋膜深層（不穿出皮膚），用另一手按住穿出于引導(dǎo)針的縫線一頭，固定住縫線，緩慢抽出引導(dǎo)針，將鋸齒縫線留置皮下SMAS層，輕拍面頰部，讓皮下鋸齒線的鋸齒盡量全部打開(kāi)、掛住筋膜組織，收緊鋸齒線，使松弛部位達(dá)到預(yù)期提緊的效果，盡量在顳部多留一些鋸齒線掛住顳部筋膜韌帶組織，為加強(qiáng)固定，也可在進(jìn)針口用大圓針穿上線返回一針，遠(yuǎn)端在淺層，近端可掛在帽狀筋膜或顳肌筋膜上，起到懸吊固定效果。輕輕向上撫平提升區(qū)皮膚。兩邊對(duì)稱操作，每邊放置4～13根鋸齒線。讓患者坐起，觀察兩邊提升對(duì)稱后，剪斷暴露于顳部皮膚外的鋸齒線，將線頭完全埋置于皮下筋膜內(nèi)，術(shù)后無(wú)須包扎。術(shù)后3 天內(nèi)防止穿刺孔進(jìn)水，6周內(nèi)禁止行術(shù)區(qū)按摩。

中、下面部的提升方法：面頰部及顴部提升在面部?jī)蓚?cè)各用4—10 根鋸齒線，每根線間隔0.5—1.0cm，鋸齒線從外眥外上方顴弓近發(fā)際緣部位設(shè)定1-2個(gè)點(diǎn)分別進(jìn)入，術(shù)前設(shè)計(jì)如圖1，沿顴骨下方術(shù)前設(shè)計(jì)的畫(huà)線皮下弧形前行進(jìn)入，抵達(dá)鼻唇溝外.5cm 處及口角外側(cè).5cm處，以及距下頜緣約1.5cm（口角至耳下連線）處止。此時(shí)，將面頰部松弛皮膚及軟組織向外上方提緊，使鼻唇溝的折疊上移，將中、下面頰部松垂組織提升。

下頜處松弛嚴(yán)重的，可在耳垂下后方開(kāi)口，于下頜緣兩側(cè)近乎與下頜緣一致的方向，皮下平行置人2～3根鋸齒線，將組織向外上方提升，改善下方軟組織以及下頜緣的輪廓。

PPDO 線提升完成后，行頸闊肌注射A型肉毒毒素注射。使用2.5ml生理鹽水稀釋A型肉毒毒素。按照頸闊肌注射標(biāo)記點(diǎn)淺表皮下注射，每個(gè)點(diǎn)注射2單位肉毒毒素，注射中及注射后注意避免擠壓按摩注射區(qū)，以免藥物擴(kuò)散，在兩周內(nèi)不可服用氨基糖苷類抗生素藥物，否則會(huì)導(dǎo)致A型肉毒素毒性增強(qiáng)[7]。A型肉毒毒素注射頸闊肌提升下面部安全、便捷、高效。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)近年來(lái)臨床上常用的標(biāo)準(zhǔn)[8]將術(shù)后效果分為：滿意：中下面部松垂的皮膚組織明顯收緊上提，形態(tài)自然對(duì)稱；淚溝、鼻唇溝、木偶紋明顯改善，目測(cè)年齡較術(shù)前減輕4歲以上，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，患者評(píng)價(jià)滿意；基本滿意，中下面部松垂的皮膚軟組織較術(shù)前收緊上提，形態(tài)自然對(duì)稱；淚溝、鼻唇溝、木偶紋改善，目測(cè)年齡較術(shù)前減輕1-3歲，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，患者評(píng)價(jià)基本滿意；不滿意：中下面部松垂的皮膚軟組織較術(shù)前無(wú)明顯變化，患者評(píng)價(jià)不滿意，或發(fā)生并發(fā)癥，如埋線排斥反應(yīng)，傷口感染，縫線外露等。

2 結(jié) 果

本組73 例具有不同程度的中下面部松弛下垂患者，經(jīng)SMAS筋膜層埋置PPDO鋸齒線和肉毒素聯(lián)合注射行中下面部提升手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)3月—6月隨訪，平均隨訪時(shí)間5個(gè)月，通常面部松弛下垂在術(shù)后立即都能得到有效的收緊上提，法令紋和淚溝，木偶紋能得到明顯的改善；面部提升及皮膚緊致的效果于術(shù)后4-8W 會(huì)逐漸更加明顯，根據(jù)術(shù)者和求美者的綜合判斷，其中滿意62例，基本滿意11例，顯示結(jié)果滿意達(dá)85%，總有效率100%，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染，線頭外露，埋線排異反應(yīng)等并發(fā)癥。

典型案例: 就診者女，47歲，因面部松弛下垂十余年，自覺(jué)法令紋明顯而來(lái)我院就診，術(shù)前照片（圖3），術(shù)中每邊埋置雙向倒刺PPDO 鋸齒線線8根，每邊沿下頜緣予以頸闊肌放松注射A 型肉毒毒素28單位，術(shù)后四個(gè)月照片（圖4），求美者本人對(duì)術(shù)后效果十分滿意。

3 討 論

筆者認(rèn)為，做鋸齒線提升，選擇合適的求美者很重要，年紀(jì)超過(guò)55歲，面部松弛下垂比較嚴(yán)重，不適合單純做鋸齒線提升，本組之所以術(shù)后效果求美者都比較滿意，在于術(shù)前嚴(yán)格的把控了求美者的手術(shù)適應(yīng)癥。按照我們以往的經(jīng)驗(yàn)，做PPDO線的求美者年紀(jì)不要太大，皮膚松弛下垂不能太厲害，在選擇本組案例時(shí)我們只選擇年紀(jì)小于53歲，皮膚彈性良好的，中下面部輕中度松弛下垂的求美者，而且術(shù)前要和求美者做好溝通，實(shí)事求是告訴術(shù)后可能達(dá)到的效果，讓其期望值不能太高，這樣術(shù)后求美者的滿意度就會(huì)比較高。

面部皮下深層有一連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，主要由肌肉、腱膜組織組成，稱為面部SMAS 層，面部軟組織的松弛、衰老與SMAS 層的緊張度有很大關(guān)系。面部松弛、衰老是最為常見(jiàn)的影響容貌的問(wèn)題。面部提升的關(guān)鍵是將下垂的顴脂肪墊以及瞼頰結(jié)構(gòu)上提復(fù)位。PPDO 是對(duì)二氧環(huán)己酮的一種聚合物，具有更好的抗張強(qiáng)度和生物相容性，在人體內(nèi)最終完全分解成二氧化碳和水，無(wú)化學(xué)殘留[9]。PPDO 雙向可吸收蛋白鋸齒線的兩端為雙向倒刺，這些鋸齒可以使得該線進(jìn)入軟組織后，當(dāng)組織反方向行進(jìn)時(shí)，線上的鋸齒張開(kāi)，從而阻止縫線回退，并將縫線固定于組織中，將下端鋸齒掛住組織使該處軟組織向上提緊，另一頭上端倒刺可以掛住上方組織，防止重力作用導(dǎo)致組織再次下垂，矯正松弛下垂的面部形態(tài)，從而達(dá)到面部提升的效果。近年來(lái)，組織內(nèi)埋置線用于提升中下面部松弛下垂的治療在國(guó)內(nèi)外趨于流行。PPDO線大量應(yīng)用于臨床，其效果及安全性得到認(rèn)可。PPDO線埋置后180 天可以完全降解，縫線相容性好，組織反應(yīng)輕，通過(guò)降解吸收刺激周圍組織生成大量的膠原蛋白，可以起到遠(yuǎn)期收緊皮膚，讓皮膚緊致、飽滿、美白，面部呈現(xiàn)年輕化的效果。PPDO 雙向鋸齒線是治療面部皮膚及軟組織松弛下垂的新型材料，與以往臨床外科經(jīng)常使用的強(qiáng)度較高的有機(jī)聚丙烯縫線相比，其縫線強(qiáng)韌度更高，精細(xì)加工后可形成具有一定強(qiáng)韌度的雙向倒刺，有類似倒鉤之功，置人皮下后通過(guò)對(duì)SMAS層的懸吊、拉緊、支撐及纖維包裹等作用，可以防止組織下垂，提緊松弛的皮膚及皮下軟組織。雙向鋸齒線埋人皮下后，通過(guò)張開(kāi)的倒刺牢固地固定于組織中，因縫線兩端倒刺的方向不同，利用力學(xué)原理固定、提升軟組織，另一端又將提升的組織懸吊住，不容易再次下垂[10]。筆者于2014 年開(kāi)始就將PPDO 線用于提升面部松弛下垂，面部年輕化的治療，取得了較好的臨床效果[11]，考慮到造成面部松垂的原因主要有三點(diǎn)：第一是隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼進(jìn)一步萎縮，韌帶穩(wěn)定性減弱，SMAS 張力降低，皮下組織漸漸流失使面部皮膚失去支撐而下垂，第二是地心引力的作用致使面部皮膚及顴，頰脂墊等軟組織松弛下垂,鼻唇溝，木偶紋變得明顯；第三是降肌對(duì)面部結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期下拉作用。針對(duì)第一和第二個(gè)原因，我們用鋸齒線掛住松弛下垂的組織，將松弛下垂的組織提升復(fù)位；對(duì)于第三個(gè)原因，我們就可以通過(guò)A 型肉毒毒素注射放松面部降肌來(lái)緩解降肌向下?tīng)坷淖饔肹12]。A型肉毒毒素是肉毒桿菌在繁殖中分泌的一種有毒性的蛋白質(zhì)，是一種神經(jīng)毒素[13]，它能夠作用到膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致作用到的肌肉松弛麻痹[14]。

圖1 埋線手術(shù)示意圖

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后4個(gè)月

頸闊肌是一寬闊的薄片狀肌肉，在頸筋膜上面被其自身的筋膜層所圍繞，肌肉在下面起源于上胸部?jī)蓚€(gè)獨(dú)立的薄層，并與胸肌和三角肌上的筋膜相連接，向前內(nèi)側(cè)行走，最終其纖維和下列肌肉相混合：咬肌、降口角肌、降下唇肌、頦肌、笑肌和口輪匝肌。頸闊肌和下面部肌肉的密切關(guān)系使得其不僅與頸部老化有關(guān)，還與下面部下降有關(guān)[12]。沿下頜緣注射A 型肉毒毒素可減少頸闊肌對(duì)下面部的下拉作用。但注射應(yīng)表淺，劑量不可過(guò)大，以免藥液擴(kuò)散至周圍面肌，影響面部表情。考慮到肉毒素對(duì)放松頸闊肌對(duì)面部組織的向下?tīng)坷幸欢ǖ男Ч?，近年?lái)有學(xué)者報(bào)道了利用肉毒素放松下面部肌肉的向下?tīng)坷饔?，而達(dá)到提升下面部的效果[15-16]。

筆者于2016年開(kāi)始在做PPDO 線提升中下面部松弛下垂時(shí)，將肉毒素注射放松頸闊肌應(yīng)用于術(shù)中聯(lián)合治療，取得良好的臨床效果，術(shù)后由于放松了頸部括約肌向下的牽拉，PPDO 線向上提升的效果更好而且可以維持的時(shí)間更長(zhǎng)久，筆者和之前單純做PPDO 提升中面部松弛下垂[11]的求美者做了比較，求美者的滿意度增加，該聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)期短，提升的效果自然，如果效果不滿意，術(shù)后六個(gè)月后可以重復(fù)再做等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大求美者的青睞，便于臨床推廣應(yīng)用。