朱劍 張艷艷

隨著時(shí)代的進(jìn)步和科技的發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。風(fēng)濕病醫(yī)生學(xué)會(huì)了如何最佳的應(yīng)用甲氨蝶呤，有了可靠的臨床評(píng)估工具和臨床實(shí)踐，形成了新的有效治療策略。

盡早治療

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南均強(qiáng)調(diào)早期治療。研究發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自然病程中，早期更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，且早期治療獲得臨床緩解后更不容易復(fù)發(fā)。

治療目標(biāo)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是使每位患者都達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度；如上述目標(biāo)未達(dá)到，應(yīng)每1-3個(gè)月嚴(yán)格檢測病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。應(yīng)定期對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估和記錄，滿足以下臨床指標(biāo)即可定義為類風(fēng)濕達(dá)到臨床緩解：患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1，CRP≤1毫克/分升，患者總體評(píng)分≤1；或者任何時(shí)候，患者的SDAI評(píng)分≤3.3。中高度活動(dòng)者應(yīng)每月評(píng)估一次，低度活動(dòng)者或病情緩解者可3-6月評(píng)估一次。

治療達(dá)標(biāo)

活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首要治療目標(biāo)為達(dá)到病情緩解，然后基于病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案，達(dá)到持續(xù)緩解。如未能持續(xù)緩解，要達(dá)到低疾病活動(dòng)度并長期維持。達(dá)標(biāo)治療過程中要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。在做出臨床決定時(shí)，除評(píng)估疾病活動(dòng)度外，還要考慮結(jié)構(gòu)改變和功能受損。對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估和治療目標(biāo)選擇尚需考慮共患病、患者本人的意愿及藥物的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

治療預(yù)測

一般來說，治療3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善越大，6個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)緩解的可能性越大；3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善≥50%的大部分患者，在6個(gè)月時(shí)能實(shí)現(xiàn)低疾病活動(dòng)度；3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善《50%的患者，6個(gè)月時(shí)緩解的可能性低于10%；在開始治療后3個(gè)月內(nèi)疾病活動(dòng)度改善80%，6個(gè)月內(nèi)至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度。

藥物選擇

改善病情藥是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的基石。1傳統(tǒng)改善病情藥，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥基氯喹、艾拉莫德；2生物制劑，如TNF抑制劑、T細(xì)胞共刺激抑制劑、抗B細(xì)胞藥、IL-6受體抑制劑、IL-1抑制劑；3新興小分子藥物，如JAK抑制劑。首選藥物甲氨蝶呤20～30毫克/周的大劑量較7.5～15毫克/周更有效；小劑量應(yīng)用長期安全有效，其他藥物單藥治療并不優(yōu)于甲氨蝶呤。歐美15個(gè)國家的調(diào)查顯示，甲氨蝶呤使用率為83%，遠(yuǎn)高于其他藥物。存在甲氨蝶呤禁忌或早期不耐受者，來氟米特或柳氮磺砒啶應(yīng)視為第一治療策略。

生物制劑的應(yīng)用

根據(jù)EULAR、APLAR指南，傳統(tǒng)改善病情藥治療6個(gè)月未達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度，或不能耐受或存在疾病不良預(yù)后因素時(shí)，排除結(jié)核、感染性疾病等即可以開始生物制劑的治療。根據(jù)目前的研究，生物制劑是當(dāng)前治療RA最有效的藥物，較傳統(tǒng)改善病情藥起效更快。

方案選擇

通過對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者改善病情藥單藥序貫治療、改善病情藥升階梯聯(lián)合治療、初始甲氨蝶呤+柳氮磺砒啶+強(qiáng)的松聯(lián)合治療、初始甲氨蝶呤+來氟米特聯(lián)合治療的比較，第一年時(shí)第三組、第四組臨床緩解率較第一組、第二組顯著升高，而一年后各組之間無明顯差異。第十年時(shí)各組疾病活動(dòng)度、臨床緩解率和影像學(xué)進(jìn)展無顯著差異。在治療過程中，傳統(tǒng)改善病情藥胃腸道不良反應(yīng)多，生物制劑感染問題偏多。

小分子靶向藥物

在傳統(tǒng)改善病情藥治療失敗并存在不良預(yù)后因素時(shí)，可考慮選用JAK抑制劑，包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2，通過不同的組合形式發(fā)揮作用。托法替布、巴瑞替布都是可選用的JAK抑制劑。

糖皮質(zhì)激素

小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤較單用甲氨蝶呤病情更易緩解，應(yīng)考慮將最長不超過6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種傳統(tǒng)改善病情藥聯(lián)合使用）的一部分，在臨床允許時(shí)盡快減停激素。

減停藥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過治療達(dá)到臨床緩解后，不可停用所有治療藥物，但改善病情藥治療可減量，TNF抑制劑等生物制劑可延長給藥間隔。