潘紅艷 吉林大學(xué)法學(xué)院

一、引言

重大疾病保險（簡稱“重疾險”），是被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達(dá)到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，保險公司給付保險金的健康保險產(chǎn)品（韓棣，2018）。重疾險起源于1983年的南非，1995年我國內(nèi)地市場開始引入重大疾病保險，并逐漸成為人身保險市場重要的保險產(chǎn)品，很快發(fā)展成我國主要保障型險種之一。重疾險合同條款中并無投保人不得重復(fù)投保的禁止性規(guī)定，理論上，無禁止性規(guī)定的結(jié)果是投保人可以無限次數(shù)的投保重疾險，然后向多家保險公司請求同一重疾事故的多重理賠。實(shí)踐中已經(jīng)出現(xiàn)投保人短時間內(nèi)向多家保險公司投保巨額保險金重疾險，然后短時間內(nèi)提出理賠申請的事實(shí)。例如，2016年吉林省投保人A在短期內(nèi)（半年）向中國平安、中國人壽、陽光人壽、泰康人壽等十余家保險公司投保多份重疾險，保險金總額達(dá)到人民幣600多萬元，多家保險公司在核保的過程中均未查出該投保人患有重疾的事實(shí)，各大醫(yī)院也未發(fā)現(xiàn)其與重疾有關(guān)的診斷記錄，但是A短期內(nèi)的“瘋狂”投保行為，加之投保之后不久，A就已經(jīng)生效的保險合同向各家保險公司提出了理賠申請的事實(shí)，引起了相關(guān)保險公司的懷疑。保險公司或無奈賠付，或設(shè)法搜集其騙保證據(jù)，結(jié)果無功而返。著眼于重疾險的現(xiàn)實(shí)和未來，尋背后之真實(shí)而后達(dá)險種之進(jìn)步，探完善之道而后達(dá)保險公司經(jīng)營之發(fā)展，是符合市場化功能導(dǎo)向的不二之選。

二、重疾險保障范圍概述

中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義適用規(guī)范》（中保協(xié)壽[2007]9號）規(guī)定，重疾險所指的重大疾病包括25種疾病（惡性腫瘤、急性心肌梗塞、終末期腎病、急性或亞急性重癥肝炎等）。各家保險公司的重疾險以這25種重疾為基礎(chǔ)，推出了承保范圍寬泛于（或限于）上述重疾的保險產(chǎn)品。在保險責(zé)任條款中，一般約定：“被保險人在等待期后初次發(fā)生并經(jīng)保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷患合同約定的重大疾病的，保險公司按照被保險人的保險金額給付重大疾病保險金?！?/p>

依據(jù)《中國平安人壽保險股份有限公司人身保險合同——平安鴻盛終身壽險（分紅型，2004）平安附加鴻盛提前給付重大疾病保險（B）條款》，重疾險的保險金申領(lǐng)條件為：由重大疾病保險金受益人填寫保險金給付申請書，并須提供下列證明和資料：（1）保險合同；（2）受益人戶籍證明或身份證明；（3）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢查及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報告的疾病診斷證明書；（4）受益人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

從以上合同條款的內(nèi)容可見：重疾險保重疾，非見票給付、非對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。即，投保重疾險，一旦被保險人身患保險合同約定范圍內(nèi)的重大疾病，保險公司就有義務(wù)給付保險金，無論被保險人因重大疾病花費(fèi)了多少（是否花費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)用，也無論被保險人從其他保險公司處獲得多少保險金給付，更無論被保險人向同一家保險公司購買了多少份額的重疾險。并且，探查重疾險合同條款的過程中，沒有發(fā)現(xiàn)禁止重復(fù)投保以及類似財產(chǎn)保險中有關(guān)重復(fù)投保情況出現(xiàn)時保險金申領(lǐng)方式的約定條款。

三、法律是否禁止重疾險約定適用重復(fù)保險

（一）私法的基本理念是：法無明文禁止即為權(quán)利

法不禁止即自由。凡是法律沒有禁止的,都是允許的;凡是法律沒有禁止的,都是合法或準(zhǔn)許的;每個人只要其行為不侵犯別人的自由和公認(rèn)的公共利益,就有權(quán)利(自由)按照自己的意志活動（張文顯、于寧，2001）。保險法之所以將重復(fù)保險規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)之中，順向邏輯符合保險基本理念：人身無價、財產(chǎn)有價。人身無價理念之下（樊啟榮，2008），法律自無必要規(guī)定重復(fù)保險制度；財產(chǎn)有價理念之下，規(guī)定重復(fù)保險制度保證價格與價值的統(tǒng)一，防止被保險人不當(dāng)?shù)美?/p>

這一規(guī)定的逆向邏輯：因?yàn)闆]有將重復(fù)保險規(guī)定在人身保險之中，人身保險就不能規(guī)定或者約定重復(fù)保險，反之，則違背私法理念，不能成立。

在我國《保險法》的分類中，依據(jù)保險標(biāo)的的不同，將保險分為人身保險和財產(chǎn)保險兩大類。在保險經(jīng)營中又可以細(xì)分為：

1.財產(chǎn)保險，不禁止重復(fù)保險，只是在理賠時禁止不當(dāng)?shù)美?，重?fù)保險的《保險法》制度初衷如此；

2.短期醫(yī)療保險，是第三領(lǐng)域，性質(zhì)不同于壽險，也不同于產(chǎn)險；

3.長期醫(yī)療保險、壽險。

重疾險因?yàn)槌斜１槐ｋU人身體疾病，而被歸入人身保險之中。重復(fù)保險法律制度被規(guī)定在財產(chǎn)保險中，是否意味著人身保險中不能適用重復(fù)保險的規(guī)定？回歸人身保險與財產(chǎn)保險的分類背后涉及的“人身無價”以及“損害填補(bǔ)”理念，重復(fù)保險本質(zhì)上是防止投保人不當(dāng)?shù)美姆芍贫裙ぞ撸涔δ苁峭ㄟ^重復(fù)保險制度設(shè)置，對現(xiàn)實(shí)保險運(yùn)營中出現(xiàn)的重復(fù)保險現(xiàn)象進(jìn)行法律后果的規(guī)定和導(dǎo)引。防止借由保險制度超越“遭受損害”的范圍，獲得多于損害的不當(dāng)?shù)美?。重疾險中并無有關(guān)重復(fù)投保的約定。結(jié)合重疾險保險金的申領(lǐng)方式，可以得出結(jié)論：重疾險不禁止投保人重復(fù)投保，其保險金給付條件是被保險人身患重疾，非如其他醫(yī)療保險中尤其是補(bǔ)償型醫(yī)療保險中約定的給付保險金的條件是根據(jù)醫(yī)院出具的診療費(fèi)用，并且給付保險金以后保險公司需要在該診療費(fèi)用單據(jù)上加蓋保險金已經(jīng)給付的印章。換言之，只要投保人能夠支付得起保險費(fèi)，保險公司無權(quán)干涉其是否重復(fù)投保、重復(fù)投保的相關(guān)情況以及重復(fù)投保的具體保險金額，全由投保人根據(jù)自身承擔(dān)保險費(fèi)的能力自決。投保人是何身份，對保險產(chǎn)品熟知與否，以及用多長時間投保，只能反映投保人的投保偏好，對重疾險的重復(fù)投保等相關(guān)問題不產(chǎn)生影響。

（二）是否為保險公司的產(chǎn)品設(shè)計漏洞

筆者在《醫(yī)療保險法律適用問題研究》一文中曾寫道：“我國《保險法》人身保險與財產(chǎn)保險分類的功能性體現(xiàn)在對不同類型的保險適用不同的法律規(guī)定，如財產(chǎn)保險適用損害填補(bǔ)原則涵蓋的超額保險、保險代位權(quán)、重復(fù)保險等規(guī)定，而人身保險則不適用這些規(guī)定?！钡?，結(jié)合保險運(yùn)營實(shí)踐分析可知：在人身保險中，應(yīng)當(dāng)絕對排除重復(fù)保險規(guī)定適用的僅僅存在于人壽保險中，其保險費(fèi)的厘定以生命表為基礎(chǔ)，遵循人身無價的倫理基礎(chǔ)，保險金的支付與投保人承擔(dān)保險費(fèi)的能力直接對應(yīng)，除非極端情況（投保人為獲取保險金而自殺）一般不會出現(xiàn)以命換錢的道德風(fēng)險。故此，排除重復(fù)保險在人壽保險中的適用存在保險法基本理論和保險產(chǎn)品費(fèi)率厘定的正當(dāng)性基礎(chǔ)。

在非人壽保險以外的人身保險產(chǎn)品中，包括短期健康保險和意外傷害保險，也包括長期的重疾險等，并不必完全排除重復(fù)保險的適用。

1.以邏輯論，重復(fù)保險雖然規(guī)定在財產(chǎn)保險之中，法律無禁止在人身保險中當(dāng)事人自由選擇是否適用重復(fù)保險的規(guī)定，即：人身保險合同中可以約定適用重復(fù)保險規(guī)則，這種約定不為法律所禁止。

2.以保險法和保險經(jīng)營的關(guān)系論，保險法和保險經(jīng)營之間以宏觀、外向的視角，可以概括為聯(lián)系與互動；以微觀、具象的視角，可以被探知為交織、融合、規(guī)則互替的結(jié)構(gòu)性關(guān)聯(lián)。人身保險產(chǎn)品的設(shè)計，是在遵守保險法律的強(qiáng)制性規(guī)定、自由選擇適用保險法中的非禁止性規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。如前，法律無明文禁止人身保險不準(zhǔn)適用重復(fù)保險的規(guī)定，人身保險產(chǎn)品設(shè)計中可以準(zhǔn)用、類推適用保險法中規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)中的重復(fù)保險規(guī)則。同時，可以將該規(guī)則蘊(yùn)含的“禁止不當(dāng)?shù)美钡墓δ芗{入到人身保險的保險公司經(jīng)營風(fēng)險防范體系中來（有關(guān)重復(fù)保險規(guī)則的功能詳見本文第四部分的論述）。

四、重疾險中應(yīng)否約定適用重復(fù)保險

我們的結(jié)論是：重疾險應(yīng)約定適用重復(fù)保險，以保持風(fēng)險厘定與保險金支付的經(jīng)營預(yù)期得以實(shí)現(xiàn)。監(jiān)管部門應(yīng)倡導(dǎo)重疾險約定重復(fù)保險的適用，以保護(hù)投保群體利益。原因有二：

其一，以人身保險產(chǎn)品費(fèi)率厘定基礎(chǔ)和保險公司控制經(jīng)營風(fēng)險論，除了人壽保險以被保險人的年齡作為厘定風(fēng)險的決定性要素以外，其他類型的人身保險產(chǎn)品（以本文論題核心的重疾險為例），實(shí)際上均包括了以下的費(fèi)率厘定基礎(chǔ)：身患疾病的投保人在一般情況下的實(shí)際損失的醫(yī)療費(fèi)用、所需要的康復(fù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、勞動能力受損（或完全喪失）的經(jīng)濟(jì)損失、患病的精神撫慰金等實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)上可以貨幣形式量化的損失。這一定價基礎(chǔ)顯然與漫無邊際的“人身無價”理念之間存在一個構(gòu)想和市場的巨大鴻溝。允許保險公司依據(jù)其厘定保險費(fèi)率的基礎(chǔ)，自由設(shè)置保險合同條款，以市場的“商業(yè)理性”控制保險經(jīng)營風(fēng)險，是保險商品市場化運(yùn)作的基礎(chǔ)。在重疾險中允許保險公司以合同約定自決是否適用重復(fù)保險的規(guī)定，就是這一保險經(jīng)營內(nèi)在要求的體現(xiàn)。

事實(shí)上，各大保險公司在重疾險的費(fèi)率厘定上均參考或者以《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表》為標(biāo)準(zhǔn)，以保證重疾險經(jīng)營的盈利目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

其二，以重疾險等投保群體利益論，不因?yàn)橥侗Ｖ丶搽U等人身保險而發(fā)財，更深層次的原因在于對投保群體利益的保護(hù)。厘定保險費(fèi)的基礎(chǔ)是具有遭受重疾危險的一般投保人的、一般可能造成的經(jīng)濟(jì)損失。如果出現(xiàn)極端的超出這一費(fèi)率厘定基礎(chǔ)的特殊投保人——意欲通過患病而發(fā)財?shù)耐侗Ｈ?，則超出了保險費(fèi)厘定的基礎(chǔ)。對這些投保人的行為以一定的技術(shù)手段進(jìn)行限制，其實(shí)是保護(hù)購買了同類保險產(chǎn)品的其他投保人。如果任由這些意欲患病發(fā)財?shù)耐侗Ｈ送鳛椋秽从诮栌舍t(yī)療保險產(chǎn)品鼓勵了違背公序良俗的投保人對善良投保人的搶劫行為。

可見，非生命保險產(chǎn)品中，不僅應(yīng)當(dāng)允許保險公司約定是否適用重復(fù)保險制度，而且保險公司為了實(shí)現(xiàn)保險經(jīng)營風(fēng)險的防范、保護(hù)善良投保群體利益的需要，應(yīng)該將重復(fù)保險納入保險合同之中。

五、重疾險中約定重復(fù)保險的功能導(dǎo)向

（一）保險法規(guī)定的重復(fù)保險的功能探查

保險法中規(guī)定的重復(fù)保險制度具有多重功能：防止賭博、防范道德風(fēng)險、防止不當(dāng)?shù)美?。多重法律效果：惡意無效、善意保險金支付規(guī)則。法律效果的規(guī)定是為了保障功能的實(shí)現(xiàn)，在多重功能之中，最核心、最基礎(chǔ)的功能在于防止不當(dāng)?shù)美?，防止賭博和防止道德風(fēng)險均源自于防止不當(dāng)?shù)美@一基礎(chǔ)功能。重復(fù)保險的法律效果與重復(fù)保險的基本功能是一個問題的兩個方面：“在保險金額總額未超過保險價額時，被保險人并不受超額填補(bǔ)，自無不當(dāng)?shù)美畣栴}；只有在數(shù)保險之保險金額總額超過保險價額時，被保險人始有不當(dāng)?shù)美畣栴}?！?/p>

財產(chǎn)保險中規(guī)定重復(fù)保險規(guī)則側(cè)重于道德風(fēng)險的防范，即防止滋生投保人通過重復(fù)保險，獲取多重保險金給付的道德風(fēng)險。通過規(guī)定惡意重復(fù)保險無效（潘紅艷，2006），善意重復(fù)保險法定保險金給付規(guī)則，實(shí)現(xiàn)即使重復(fù)投保，也無法獲得多重保險金給付的功能。

（二）重疾險約定重復(fù)保險的功能探查

在重疾險約定重復(fù)保險條款，功能在于其道德風(fēng)險的防范，而不主要在于其法律后果的規(guī)定，及法定的保險金給付規(guī)則。原因在于，既然保險法秉持人身無價的理念，包括重疾險在內(nèi)的投保人購買人身保險產(chǎn)品的數(shù)量不受限制，獲得保險金給付的數(shù)額也不受限制。重復(fù)保險體現(xiàn)在重疾險合同約定條款中，功能在于防范可能的道德風(fēng)險，而不是限制或者否定投保人的多重獲賠。

具體而言體現(xiàn)在：防范道德風(fēng)險，防止因?yàn)橹丶捕赂?；和重疾險費(fèi)率厘定保持統(tǒng)一，費(fèi)率厘定基礎(chǔ)是對發(fā)生重疾的經(jīng)濟(jì)損失的常態(tài)預(yù)估，保險金給付和這一費(fèi)率厘定基礎(chǔ)保持一致是保險公司經(jīng)營不虧本的保障，保險公司可以通過合同條款設(shè)置防止重疾致富，以保障其他投保人的利益。

六、重疾險中的道德風(fēng)險

（一）重疾險中道德風(fēng)險的特殊性

購買了保險，如果沒有法律之力的介入，投保人的內(nèi)在心理以及外在行為模式的可能狀態(tài)包括：1.對危險的恐懼減少；2.放任危險的發(fā)生以及和危險發(fā)生相關(guān)事項的發(fā)生；3.希冀危險的發(fā)生；4.積極行動促使危險發(fā)生；5.消極行為放任危險發(fā)生結(jié)果的擴(kuò)大。第一種為保險的安定功能，不屬于道德風(fēng)險，第二種至第五種皆為因?yàn)楸ｋU而出現(xiàn)的危險（道德風(fēng)險）。這種多種層次上的道德風(fēng)險防范最直接的路徑包括兩種：保險合同中以條款約定加以防范，保險法律以規(guī)范加以防范。

道德風(fēng)險防范的功能發(fā)揮場域：只能通過對外在行為的調(diào)整，達(dá)至對內(nèi)在心理的調(diào)整。只能規(guī)制行為不能規(guī)制心理。第四與第五種是合同約定以及法律規(guī)定能夠發(fā)揮道德風(fēng)險防范功能的場域。

重疾險中道德風(fēng)險的特點(diǎn)：不存在積極行為制造危險的可能性，或者這種可能性很小。醫(yī)學(xué)上可能，法學(xué)上無法規(guī)制，也沒有必要規(guī)制（欲患重疾而暴露于癌癥多發(fā)地帶、非患癌高幾率食品不吃、非患癌高風(fēng)險生活不行）。重疾險中的“道德風(fēng)險”（如果說可以稱為道德風(fēng)險的話）集中體現(xiàn)為一種對保險金結(jié)果的超出常人的追求：欲通過重疾而致富。

（二）如何區(qū)分防范重疾和通過重疾險牟利

投保意圖是通過投保行為逆向推知出來的，這一推知過程常常是以推知主體自身的視角和視域出發(fā)，這導(dǎo)致對具體個案投保人的投保意圖的推定結(jié)果可能發(fā)生偏頗甚至偏執(zhí)。比如僅以投保人的經(jīng)濟(jì)收入情況判斷其投保多份重疾險目的是為了重疾險牟利，而沒有考慮到投保人父母紛紛因重疾去世，給投保人造成的心理上的恐慌，以及在這種恐慌支配下催生的購買重疾保險以求得心理安寧的實(shí)際需求。實(shí)踐中，有些保險公司在投保書中會設(shè)置與投保人收入有關(guān)的問題，以衡量投保人支付保費(fèi)與收入之間的比例關(guān)系，進(jìn)而起到防范投保人因重疾支付的道德風(fēng)險的作用。這種做法僅具有一般意義上的可行性。當(dāng)投保人遭遇極端情況，如文中述及的父母患重疾去世的情況，其保費(fèi)支出與收入之間的比例衡量就失去了一般的理性基礎(chǔ)，投保人更多考慮的不再是保費(fèi)的多寡，而是保險保障和“安心”的功能。

七、結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

對重疾險可否重復(fù)投保以及重復(fù)投保人約定效果如何，保險公司不作約定，要求消費(fèi)者執(zhí)行，有違常理，也不利于保險消費(fèi)者的保護(hù)。一旦發(fā)生投保人投保多份重疾險的情況，只要合同條款中沒有禁止重復(fù)保險的約定內(nèi)容，保險公司就應(yīng)該給付保險金。

（二）對完善重疾險產(chǎn)品的建議

在重疾險等保險合同條款的設(shè)計中，保險公司應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)其厘定保險費(fèi)率基礎(chǔ)的考量因素，以控制經(jīng)營風(fēng)險為功能性出發(fā)點(diǎn)，約定是否適用重復(fù)保險制度；為了避免與《保險法》規(guī)定的形式?jīng)_突，可以采取變換語言表達(dá)方式約定，以及緩和《保險法》有關(guān)通知義務(wù)的規(guī)定方式，目的是實(shí)現(xiàn)費(fèi)率控制，防范重疾致富的道德風(fēng)險，如，約定投保人應(yīng)告知其向其他保險公司投保重疾險的情況。支付規(guī)則不能用，無法獲得保險法支撐。惡意無效可以選擇適用，歸入違反如實(shí)告知義務(wù)解除合同的適用。