廣東省東莞市橋頭醫(yī)院（523520）馬大華

1 資料和方法

1.1 基本資料 在2015年4月～2017年4月中選取我院60例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行研究。將全部患者根據(jù)隨機(jī)抽簽分為鈥激光組、沖擊波組，30例鈥激光組患者，女11例，男19例，年齡平均為（45.2±6.3）歲；30例沖擊波組患者，女10例，男20例，年齡平均為（45.5±6.1）歲。兩組基本資料中的年齡、性別等內(nèi)容相比較，一致性良好（P＞0.05）。

1.2 治療方法 鈥激光組30例利用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，首先對(duì)患者實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，患者保持截石位，選擇科瑞達(dá)鈥激光碎石機(jī)以及德國(guó)wolfF8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡作為本次治療儀器，經(jīng)尿道將硬質(zhì)輸尿管插入患者膀胱，對(duì)兩側(cè)輸尿管進(jìn)行全面檢查，了解輸尿管管口的開口方向，有沒有存在水腫，輸尿管壁是否存在隆起情況。通過輸尿管鏡工作通道將4F輸尿管導(dǎo)管放入，通過下壓入鏡法在患側(cè)輸尿管放置好輸尿管鏡，觀察到結(jié)石之后通過鈥激光實(shí)施碎石處理。擊碎結(jié)石到直徑低于2mm，如果鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石附近存在輸尿管狹窄或者存在息肉增生，應(yīng)該選擇鈥激光灼除息肉，也可以切開狹窄環(huán)，再進(jìn)行碎石處理。手術(shù)結(jié)束后選擇F5雙J管進(jìn)行常規(guī)留置，保持3～4個(gè)星期，同時(shí)留置尿管2～5天。手術(shù)結(jié)束后實(shí)施常規(guī)解痙、抗炎以及排石治療。

沖擊波組30例選擇體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，碎石開始前做好腸道清潔工作，同時(shí)通過X線腹部平片檢查對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行確定。選擇國(guó)產(chǎn)JD-EswL-V型碎石機(jī)作為本次治療碎石儀器，上段結(jié)石患者保持仰臥位，中下段結(jié)石患者保持俯臥位，電壓控制在13～15.5kV，沖擊次數(shù)控制在500～1500次。手術(shù)結(jié)束后實(shí)施常規(guī)解痙、抗炎以及排石治療，同時(shí)通過復(fù)查確定是否需要實(shí)施二次碎石治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后根據(jù)患者結(jié)石清除情況將療效分為有效和無效，沖擊波組有效標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個(gè)月之內(nèi)結(jié)石排盡，或者主體結(jié)石完全排出，殘留下來的小結(jié)石不需要進(jìn)行特殊處理。無效：沒有達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)即為無效。鈥激光組有效標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)結(jié)束后一個(gè)月進(jìn)行KUB平片復(fù)查沒有殘留較大結(jié)石。無效：手術(shù)結(jié)束后一個(gè)月進(jìn)行KUB平片復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘留較大結(jié)石。

附表 兩組不同部位結(jié)石治療效果比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 經(jīng)SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，用[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，完成X2檢驗(yàn)，用（±s）表示各項(xiàng)計(jì)量資料，完成t檢驗(yàn)，如果結(jié)果對(duì)照差異顯著，則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 鈥激光組碎石有效率為80%（24/30），沖擊波組碎石有效率為66.67%（20/30），兩組碎石有效率對(duì)照存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

2.2 不同部位結(jié)石治療效果 鈥激光組對(duì)于上段結(jié)石治療的有效率低于沖擊波組，而中下段結(jié)石治療有效率高于沖擊波組，兩組不同部位碎石有效率對(duì)照存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見附表。

3 討論

體外沖擊波碎石術(shù)治療的原理是通過體外沖擊波聚焦的應(yīng)用將機(jī)體中結(jié)石擊碎，然后經(jīng)尿液排出到體外[1]。體外沖擊波碎石術(shù)在臨床應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療已有較長(zhǎng)時(shí)間，且隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，該術(shù)式治療的適應(yīng)證也得到不斷擴(kuò)寬[2]。臨床一般只要排除禁忌癥，體外沖擊波碎石術(shù)治療可以用于全段輸尿管結(jié)石，如果上段輸尿管結(jié)石直徑在1cm及以下，體外沖擊波碎石術(shù)治療應(yīng)該是首選方法。選擇體外沖擊波碎石術(shù)治療是否能夠成功不但與結(jié)石的大小有關(guān)，還與結(jié)石的位置、被組織包裹的程度以及化學(xué)成分存在緊密聯(lián)系。具體來說，①一般結(jié)石越大，則碎石難度越大，因此成功率也會(huì)越低[3]。有學(xué)者通過研究顯示，如果結(jié)石直徑在10mm以下，碎石成功率接近80%，但是如果結(jié)石直徑10～20mm，則碎石成功率會(huì)下降到64%左右，另外結(jié)石直徑如果在20mm以上，那么碎石成功率會(huì)下降到不足54%。②從結(jié)石的位置來看，通常輸尿管上段結(jié)石碎石治療的效果最明顯，中段結(jié)石碎石治療的療效居于其后，下段結(jié)石碎石效果最差。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療的有效率為94.1%，而中段結(jié)石接受相同治療的有效率為90.6%，下段結(jié)石的有效率為88.9%。③從結(jié)石的成分來看，磷酸銨鎂結(jié)石粉碎難度小，胱氨酸結(jié)石粉碎難度明顯增加。

鈥激光屬于一類脈沖式激光，瞬間峰值功率能夠上升到10kW，具有非常強(qiáng)的效力，激光形成的光熱反應(yīng)會(huì)形成瞬間高能量被輸尿管結(jié)石吸收，并且可以促進(jìn)局部遞質(zhì)形成氣泡對(duì)結(jié)石形成沖擊，促使結(jié)石發(fā)生破裂，對(duì)不同密度以及不同成分的結(jié)石都能夠有效粉碎[4]。水將鈥激光的能量吸收后能夠減小鈥激光損傷周圍組織，組織穿透深度在0.5mm以下，基本不會(huì)損傷輸尿管黏膜，有效保證治療安全性。鈥激光治療能夠自由設(shè)置能量模式，可以完成切割組織、氣化和止血操作，有助于術(shù)中對(duì)黏膜出血、黏膜息肉、輸尿管狹窄等多種情況進(jìn)行同時(shí)處理。有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的1次碎石有效率為99.2%，結(jié)石排盡率達(dá)到98.4%，而通過輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的患者結(jié)石排盡率為87.8%，1次碎石成功率為97.8%。證實(shí)通過鈥激光治療能夠提高一次碎石有效性，同時(shí)能夠提升結(jié)石排盡率。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)主要在于不會(huì)形成明顯創(chuàng)傷，癥狀不會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)定位，可以獲取較高的結(jié)石排盡率，不會(huì)對(duì)正常軟組織形成損傷，能夠有效處理不同成分的各類結(jié)石，對(duì)于黏膜出血、黏膜息肉、輸尿管狹窄也能進(jìn)行有效處理。

本研究對(duì)兩組輸尿管結(jié)石患者分別利用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)實(shí)施治療，對(duì)照兩組治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療后碎石有效率為80%，較體外沖擊波碎石術(shù)治療的碎石有效率66.67%有明顯提高，P＜0.05。具體分析對(duì)于不同位置的結(jié)石碎石有效率，鈥激光組上段結(jié)石碎石有效率為58.33%，較沖擊波組上段結(jié)石碎石有效率70%有明顯下降，P＜0.05，鈥激光組中下段結(jié)石碎石有效率為94.44%，較沖擊波組中下段結(jié)石碎石有效率65%有明顯升高，P＜0.05。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的整體有效率要優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)，但是從具體結(jié)石位置碎石情況來看，體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)于上段結(jié)石碎石有效率更高，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)于中下段結(jié)石碎石有效率更高，臨床應(yīng)該考慮患者結(jié)石具體情況選擇合適的治療術(shù)式，必要情況下，可以結(jié)合兩種術(shù)式一起治療，發(fā)揮兩種方法互補(bǔ)的作用，最大程度提升碎石效果。