彭德偉 汪雪 周禮 李鋒 王夢橋 葛海龍

(成都市第五人民醫(yī)院外科，四川 成都 611130)

胃癌作為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-2]，其初期臨床癥狀不典型，容易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。若未及時(shí)有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。手術(shù)治療是胃癌治療的有效手段，而全胃切除術(shù)是胃癌根治術(shù)最常用的方法之一[3-4]。

胃癌患者因長期消瘦、納差等多種原因，常導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥和營養(yǎng)不良等[5-6]。全胃切除的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食,引起術(shù)后胃的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能受損，更加重胃癌患者的營養(yǎng)不良[7]。因此，全胃切除術(shù)后有效的營養(yǎng)支持治療，對胃癌患者術(shù)后修復(fù)和并發(fā)癥的控制等至關(guān)重要。

全胃切除術(shù)后的營養(yǎng)支持治療包括傳統(tǒng)全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)[8]。本文選取2012年5月～2017年5月成都市第五人民醫(yī)院124例胃癌全胃切除術(shù)患者，分別輔以早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療，觀察TPN和EEN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年5月～2017年5月于我院治療，行全胃切除術(shù)胃癌患者124例,分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，每組各62例。其中男84 例，女40例；病變位于胃底部者48例，胃體部者22例，胃竇部者54例。兩組患者年齡、性別、病程、病變部位、分期和術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)(體重、血清白蛋白、血紅蛋白)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為胃癌；未行放、化療；心、肝、腎功能正常；無其他慢性疾病(包括：消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病)；無明顯感染；無胃腸手術(shù)史；均行全胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合腸道重建手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General data of two groups

1.2 治療方法 兩組患者均采用全胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染。腸內(nèi)營養(yǎng)組在食管空腸吻合口下40cm置入鼻腸管；術(shù)后先滴注溫生理鹽水250 ml，30ml / h，若患者無不適，通過鼻腸管勻速滴入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，營養(yǎng)劑劑量1500m L/d，滴入速度50m L/h；腸內(nèi)營養(yǎng)劑1000ml含蛋白質(zhì)40g，碳水化合物123g，脂肪38.9g，維生素0.26g，微量元素4.24g；在腸內(nèi)營養(yǎng)的治療過程中，若胃腸功能恢復(fù)后，自由飲水；腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間為7天。腸外營養(yǎng)組使用三升袋(葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、多種維生素和微量元素)靜脈滴注；前3天提供熱量17kcal/kg·d，氮量0.13g/kg·d，后4d熱量25kcal /kg·d，氮量0.19g/kg·d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)(體質(zhì)量、血清總蛋白、血清白蛋白)、術(shù)后恢復(fù)(肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間)及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài) 手術(shù)前兩組患者的體質(zhì)量、血清白蛋白和血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)1周營養(yǎng)支持治療后，兩組患者的體質(zhì)量、血清白蛋白和血紅蛋白與治療前變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

Table2Nutritionalstatusofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

體質(zhì)量血清白蛋白血紅蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)前67.36±11.8736.43±4.64128±19.29術(shù)后8d63.19±12.0133.71±4.28117±18.03腸外營養(yǎng)組術(shù)前69.06±12.0238.43±5.61118±22.21術(shù)后8d64.75±11.2135.21±4.89109±21.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

Table3Analexhausttimeandhospitalizationtimeinenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

組別肛門排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)腸內(nèi)營養(yǎng)組40.08±20.07①10.17±2.08①腸外營養(yǎng)組82.08±22.3914.17±3.12

注：與腸外營養(yǎng)組比較，①P<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)率比較 治療的不良反應(yīng)包括惡心、腹?jié)q和腹瀉等，腸內(nèi)營養(yǎng)組的不良反應(yīng)率低于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)，見表4。

Table4Adverseeffectsofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

組別惡心腹?jié)q腹瀉其他不良反應(yīng)率(×10-2)腸內(nèi)營養(yǎng)組433016.13①腸外營養(yǎng)組656230.65

注：與腸外營養(yǎng)組比較，①P<0.05

3 討論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、精神因素等，幽門螺桿菌感染、胃息肉和胃粘膜異型增生等為胃癌的危險(xiǎn)因素[9-10]。近年，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌呈現(xiàn)發(fā)生率升高和年輕化趨勢。

胃大部切除、全胃切除等手術(shù)方式為治療胃癌的有效方法[3,11]。臨床全胃切除較胃大部切除對胃癌的治療效果更好。全胃切除術(shù)及消化道重建為較大的創(chuàng)傷，手術(shù)失血會(huì)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使患者處于高分解代謝狀態(tài)，增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。同時(shí)，胃癌患者術(shù)前往往處于長時(shí)期的營養(yǎng)消耗，均存在不同程度的營養(yǎng)不良。本研究表明，全胃切除手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)癥如：胃腸吻合口瘺、切口愈合不良及感染等有較為密切的關(guān)系[12]。術(shù)后營養(yǎng)支持能夠滿足術(shù)后機(jī)體高分解代謝狀態(tài)下營養(yǎng)物質(zhì)的需求，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，胃癌全胃切除術(shù)后的營養(yǎng)支持治療具有重要意義[13-14]。

營養(yǎng)支持包括全腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種方式。1968年，Dudrick和Wilmore通過靜脈方式，供給腸道功能發(fā)生障礙狀態(tài)下營養(yǎng)，開始了全腸外營養(yǎng)支持方式。近年隨著基礎(chǔ)理論和臨床制劑的不斷改進(jìn)，全腸外營養(yǎng)也不斷的完善。本文通過包括體質(zhì)量，血清白蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組的營養(yǎng)狀態(tài)類似，沒有顯著性差異。說明兩種方法對病人的手術(shù)后的恢復(fù)具有類似的作用。

目前，全腸外營養(yǎng)廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后營養(yǎng)支持，臨床效果良好。但全腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜的萎縮，增加腸黏膜的通透性，降低腸道屏障功能及腸道免疫功能，可能增加多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。腸內(nèi)營養(yǎng)直接供給腸黏膜細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)，改善腸黏膜的營養(yǎng)狀態(tài)，從而有效維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于體液免疫功能(IgG、IgM、IgA)及細(xì)胞免疫功能(CD4、CD4/CD8，NK細(xì)胞)的恢復(fù)[17-18]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)支持更為有利。惡心、腹?jié)q、腹瀉為兩組患者主要不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)率分別為16.13%、30.65%。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不良反應(yīng)低于腸外營養(yǎng)支持，結(jié)果和許多報(bào)道類似[16-19]。這些結(jié)果可能為兩種營養(yǎng)支持對腸粘膜的功能影響不同導(dǎo)致的。全腸外營養(yǎng)引起的腸黏膜的萎縮，增加腸黏膜的通透性，降低腸道屏障功能及腸道免疫功能可能導(dǎo)致腸細(xì)菌、毒素易位和菌血癥等，甚至更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

通常腸內(nèi)營養(yǎng)需要等待胃腸功能恢復(fù)后才能進(jìn)行。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)為腸鳴音恢復(fù)、腸道排氣。近來研究認(rèn)為，胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)之一的胃腸移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波在腹部手術(shù)后30 min即可恢復(fù)。腹部手術(shù)后，主要以胃和結(jié)腸麻痹為主。而小腸的運(yùn)動(dòng)和消化吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，為腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了理論依據(jù)[19-20]。本研究顯示，胃癌手術(shù)治療患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)狀態(tài)沒有明顯差異。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者腸道功能較腸外營養(yǎng)支持患者腸道功能恢復(fù)快。表現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間短于腸外營養(yǎng)組[21-23]。

4 結(jié)論

胃癌手術(shù)治療患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)狀態(tài)沒有明顯差異。但術(shù)后早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸功能及早恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間和減少不良反應(yīng)。