梁峰 李飛 聶雙發(fā) 高曉斌

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1.肝膽外科；2.胃腸外科， 河北 張家口 075000)

腹股溝疝屬臨床常見(jiàn)腹部外科病，多出現(xiàn)于大腿和腹壁相交處，指腹內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟于腹壁缺損、薄弱處突出體表[1]，包括斜疝、直疝、股疝等，發(fā)病率為2‰～4‰，老年患者居多[2]。腹股溝疝患者無(wú)法自愈，需通過(guò)手術(shù)治療[3]，近年來(lái)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)得到推廣，臨床應(yīng)用較多的包括疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Millikan、Rutkow等)和腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Stoppa、Kugel等)[4]。本研究以我院2012年11月～2015年11月收治的腹股溝疝患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧分析，探討分別應(yīng)用Rutkow術(shù)和下腹正中切口Kugel術(shù)治療的療效及安全性，以期指導(dǎo)腹股溝疝治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2015年11月我院收治的130例腹股溝無(wú)張力疝患者，據(jù)手術(shù)方式將患者分為Rutkow組(采用Rutkow法)和kugel組(采用Kugel法)。Rutkow組65例，其中男61例，女4例；年齡28～85歲，平均(67.18±6.41)歲；左疝31例，右疝34例；直疝7例，斜疝54例，股疝4例；原發(fā)疝62例，復(fù)發(fā)疝3例。Kugel組65例，其中男60例，女5例；年齡30～84歲，平均(66.87±6.62)歲；左疝30例，右疝35例；直疝8例，斜疝53例，股疝4例；原發(fā)疝61例，復(fù)發(fā)疝4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組基線資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《成人腹股溝疝診療指南2014》[5](以下簡(jiǎn)稱指南)中腹股溝疝的醫(yī)學(xué)定義：①發(fā)病部位位于腹股溝區(qū)。②形成具有疝被蓋、疝囊、內(nèi)部容物、疝環(huán)的結(jié)構(gòu)。③疝囊突出體表。典型患者可據(jù)體檢、癥狀診斷；難以明確診斷可采用MRI或CT輔助檢查。且本文中的分類均參照《指南》執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《指南》中制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②年齡≥18歲。③單側(cè)腹股溝疝。④局部麻醉。⑤擬行手術(shù)治療，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。⑥臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能不全或造血功能障礙者。②不能耐受手術(shù)者。③中途退出研究者。

1.5 方法 所有患者在確診后均參照《指南》[5]采取相同的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，包括：①一般處理：術(shù)前檢查，包括常規(guī)檢查及心、肝、腎功能。若患者合并內(nèi)科疾病，需在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，對(duì)合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)病癥者，應(yīng)治療病情穩(wěn)定后行手術(shù)。②抗生素使用：對(duì)糖尿病、免疫力低下、高齡、肥胖等高?；颊?，建議適當(dāng)給予抗生素治療。③行手術(shù)治療，兩組手術(shù)方式如下。

1.5.1 Rutkow組 修補(bǔ)材料采用充填式補(bǔ)片(產(chǎn)自美國(guó)巴德)，包括網(wǎng)眼補(bǔ)片及梅花瓣?duì)钇?。患者取仰臥位，行局部麻醉，于腹股溝處取6cm長(zhǎng)斜向切口，依次將皮膚、皮下組織各層切開(kāi)，避免破壞髂腹下神經(jīng)，至腹外斜肌腱膜行5cm切口，將其下葉與精索、上葉與腹內(nèi)腱膜進(jìn)行分離。提起精索及提睪肌纖維向上游離，找到疝囊將其高位游離，至高于頸部。若疝囊尺寸較小將其翻入腹腔，若尺寸較大則橫斷，遠(yuǎn)端不做處理，近端予以閉合，將其推送入腹腔，將網(wǎng)塞置入腹膜前、精索后(對(duì)于女性患者置于子宮圓潤(rùn)帶前)，并將其與四周組織縫合；再將平片置于腹股溝管的后壁，縫合固定至斜肌腱膜，并行燕尾狀交叉法將精索固定。逐層關(guān)閉傷口。

1.5.2 Kugel組 修補(bǔ)材料采用聚酯補(bǔ)片(產(chǎn)自美國(guó)巴德)?；颊呷⊙雠P位，行局部麻醉，于恥骨起向上行5cm左右長(zhǎng)下腹正中切口，依次將皮膚、皮下組織各層切開(kāi)，至腹膜前間隙，在恥骨后方至髂前上棘范圍內(nèi)充分游離間隙，并暴露出肌恥骨孔、輸精管、髂血管、恥骨梳韌帶等，找到疝囊，若尺寸較小可整體拉出至外側(cè)，若尺寸較大則橫斷，遠(yuǎn)端不做處理，近端予以縫合，將內(nèi)寬外窄狀補(bǔ)片置入恥骨結(jié)節(jié)，補(bǔ)片尺寸需比邊緣外擴(kuò)≥3cm，尖銳端朝向髂前上棘，圓弧端定位至恥骨結(jié)節(jié)，隆起面指向筋膜，縫合固定，逐層關(guān)閉傷口。

1.6 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間(以行完麻醉為手術(shù)開(kāi)始，傷口縫合完畢為手術(shù)結(jié)束)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)(指患者恢復(fù)至可正常生活)時(shí)間[6]。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)兩組患者術(shù)后感染、陰囊水腫、腹股溝區(qū)域疼痛、神經(jīng)異常、疝囊積液等并發(fā)癥情況進(jìn)行詳盡記錄，并予以及時(shí)有效的對(duì)癥治療[7]。③術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)情況：定期隨訪或組織復(fù)診，分別于術(shù)后當(dāng)天、1月、3月及6月，采取視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行記錄。分值為0～10，分值越大疼痛越劇烈；記錄患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of surgical conditions of the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 Rutkow組術(shù)后陰囊水腫、腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率均明顯高于Kugel組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組感染、神經(jīng)異常、疝囊積液發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Kugel組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于Rutkow組(P<0.01)，且兩組并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥處理后均未留下明顯后遺癥，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后各階段，Kugel組的VAS評(píng)分均顯著低于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較Table 3 Comparison of postoperative VAS scores of the two groups

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 Rutkow組共有2例復(fù)發(fā)，Kugel組無(wú)復(fù)發(fā)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonofpostoperativerecurrenceinthetwogroups

組別n復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)Rutkow組652(3.08)63(96.92)Kugel組650(0.00)65(100.00)22.031P0.154

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病原因復(fù)雜，一般認(rèn)為主要是由于腹腔內(nèi)壓升高、腹壁薄弱缺損導(dǎo)致[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)生發(fā)展與遺傳、創(chuàng)傷、代謝、解剖、蛋白水解作用等多重因素有關(guān)[9]。對(duì)于腹股溝疝的治療，1887年醫(yī)學(xué)界提出疝修補(bǔ)術(shù)，1988年以來(lái)無(wú)張力疝修補(bǔ)法得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，近年來(lái)研究熱點(diǎn)包括修補(bǔ)方法、補(bǔ)片材料等，以期通過(guò)研究及對(duì)比，尋求鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方法[10-11]。以Rutkow法為代表的疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)法具有適用范圍廣、操作簡(jiǎn)單、較傳統(tǒng)修補(bǔ)法預(yù)后更好的優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。但該法也存在諸多缺點(diǎn)：①植入材料為聚丙烯，材質(zhì)硬且無(wú)法被機(jī)體吸收，可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的局部增生及手術(shù)區(qū)域腹壁僵硬，甚至可由于網(wǎng)塞侵蝕導(dǎo)致腸梗阻[12]。②術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，網(wǎng)塞及平片在固定縫合時(shí)可能將神經(jīng)誤縫合；疝環(huán)填充物可對(duì)精索血管起到壓迫作用，導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛以及血流不暢[13]。③術(shù)后并發(fā)癥較多，需游離精索、提睪肌等以及周圍組織，可引發(fā)陰囊水腫等并發(fā)癥[14]。④術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，該法本質(zhì)為修補(bǔ)后壁，網(wǎng)塞修補(bǔ)使得內(nèi)環(huán)復(fù)發(fā)概率減小，若網(wǎng)塞填補(bǔ)定位不夠準(zhǔn)確，或與周圍腱膜縫合不夠牢固發(fā)生移位，易造成復(fù)發(fā)[15]。綜上，此方法存在術(shù)后疼痛嚴(yán)重、并發(fā)癥多、影響患者生活質(zhì)量等問(wèn)題，未能達(dá)到令人滿意的療效。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，恥骨肌孔、腹膜前間隙概念被提出。恥骨肌孔即為出現(xiàn)疝的腹股溝薄弱區(qū)，對(duì)其進(jìn)行覆蓋加強(qiáng)，是一種更符合解剖學(xué)的方法，且可從真正意義上實(shí)現(xiàn)疝環(huán)修補(bǔ)。腹膜前間隙為充滿脂肪、易于分離的潛在腔隙，無(wú)神經(jīng)、血管等，是補(bǔ)片定位的優(yōu)選部位[16]。因此腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸得到應(yīng)用，屬于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)發(fā)展演化出的改良法。采用下腹正中切口術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口處神經(jīng)、血管少，故損傷??；且更有利于切口愈合。②手術(shù)為直視操作，操作方便安全性高。③若在下腹部有手術(shù)史，可利用原有切口。④學(xué)習(xí)曲線短，無(wú)需特殊器械，便于廣大基層醫(yī)院推廣[17]。

本研究顯示，Rutkow組術(shù)后陰囊水腫、腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率均明顯高于Kugel組(P<0.05)，Kugel組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于Rutkow組(P<0.01)，分析原因，Kugel組解剖范圍小，避免了對(duì)腹股溝區(qū)的大范圍切開(kāi)，未對(duì)輸精管、精索等組織進(jìn)行游離干擾[17]，因此具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。且兩組并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥處理后未留下明顯后遺癥，說(shuō)明兩組治療均安全可靠。有關(guān)研究[19]指出腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可明顯降低患者術(shù)后疼痛情況，本研究顯示，術(shù)后各階段Kugel組的VAS評(píng)分均顯著低于Rutkow組(P<0.01)，與賀艷平[13]等的研究報(bào)道相似，究其原因可能為：①Kugel法補(bǔ)片位置隱蔽，避免對(duì)血管、神經(jīng)的干擾和損傷，對(duì)正常機(jī)體結(jié)構(gòu)影響輕，且所需縫合量小，術(shù)后異物感、疼痛感輕；②自然站立位時(shí)，腹腔臟器及容物的正常壓力可使得補(bǔ)片更好貼合，更為穩(wěn)固，降低術(shù)后瘢痕增生情況，減輕術(shù)后疼痛。相關(guān)研究[18]顯示，腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，本研究2例復(fù)發(fā)，Kugel組無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于Rutkow組，分析原因?yàn)椋孩貹ugel法對(duì)恥骨肌孔可形成完整的覆蓋面，治療的同時(shí)有效預(yù)防復(fù)發(fā)。②術(shù)中暴露范圍完全，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿疝，可在術(shù)中一并處理，也可起到有效預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。③可避免由于網(wǎng)塞定位、固定不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)。相關(guān)研究[19]指出，對(duì)于腹壁薄弱區(qū)較小情況，Rutkow法復(fù)發(fā)率低，較為適用，若區(qū)域較大宜采用Kugel等方法，本文研究中，Rutkow組兩例復(fù)發(fā)患者均為腹壁薄弱區(qū)域較大患者，與鄭則宇[20]結(jié)論一致，但仍需更大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

Kugel法雖臨床效果較為理想，但在實(shí)際操作過(guò)程中仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①需對(duì)腹股溝區(qū)域的生理結(jié)構(gòu)有熟悉的認(rèn)知，并可精準(zhǔn)解剖，實(shí)現(xiàn)腹膜間隙分離，且避免操作不當(dāng)造成血管損傷。②補(bǔ)片對(duì)內(nèi)環(huán)口的完全覆蓋是關(guān)鍵。③補(bǔ)片需避免出現(xiàn)卷曲、皺褶等情況，需保證平展。

4 結(jié)論

對(duì)腹股溝無(wú)張力疝采用下腹正中切口以kugel法行腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，可有效降低術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，安全性高，同時(shí)不需要更多的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，臨床療效及安全性好。但對(duì)于其長(zhǎng)期療效與安全性仍需大樣本量、多中心、長(zhǎng)期的研究。