曾 娟 劉 婷 張 娟 王雅莉

(四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科CCU，四川 成都 610041)

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床上治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardial infarction,STEMI)的常用手段[1]，可快速開通閉塞、梗死動脈，挽救瀕死心肌，恢復(fù)心肌細胞血流灌注。經(jīng)股動脈穿刺介入為PCI常用手術(shù)途徑，人體股動脈血管粗大，穿刺簡單，被動支持力好，可控性強。但研究發(fā)現(xiàn)，股動脈穿刺患者出血并發(fā)癥發(fā)生率高達12%～30%，導(dǎo)致患者臥床時間、冠心病重癥監(jiān)護室(Coronary Care Unit,CCU)入住時間延長，增加其治療費用，影響患者預(yù)后[2]。相對而言，橈動脈較股動脈血管直徑細，但經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后即刻退管鞘，可減少術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生風險，且術(shù)后無需制動，減壓時間短，可縮短患者住院時間[3]?；诖?，為進一步探討不同手術(shù)入路對行急診PCI治療的STEMI患者的治療效果及冠心病CCU入住時間的影響，現(xiàn)對我院收治的110例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年5月我院接受急診PCI治療的STEMI患者110例，分為TRI組(60例)與TFI組(50例)。納入標準：①確診為STEMI，胸痛持續(xù)>0.5h，心電圖伴超過2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。②橈動脈、股動脈搏動良好。③橈動脈穿刺者右上肢無畸形。④血流動力學穩(wěn)定，Allen試驗陽性。⑤發(fā)病時間<12h。⑥知情且自愿參與研究。⑦臨床資料完整。排除標準：①嚴重心衰無法耐受手術(shù)者。②合并嚴重肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者。③合并嚴重精神疾病者。④橈動脈、股動脈畸形者。⑤合并血液系統(tǒng)疾病者。⑥合并自身免疫功能障礙者。⑦臨床資料不完整者。兩組患者在性別、年齡、身高、體重等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法 兩組患者均接受急診PCI術(shù)，常規(guī)術(shù)前股動脈/橈動脈術(shù)區(qū)備皮，消毒雙側(cè)股動脈/橈動脈。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷治療，阿司匹林初始劑量300mg/次，1次/d，3個月后調(diào)整為100mg/次，1次/d；氯吡格雷初始劑量300mg/次，1次/d，3個月后調(diào)整為75mg/次，1次/d。術(shù)前12～24h常規(guī)泵入替羅非班，術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣5 000u，2次/d，持續(xù)1周。TRI組經(jīng)橈動脈途徑穿刺，腕橫紋近心端1～2cm橈動脈搏動最強處作為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺，采用TERM穿刺針及6F鞘管，經(jīng)鞘管給入硝酸甘油300μg+肝素3 000u，采用5F-多功能造影導(dǎo)管，介入時常規(guī)應(yīng)用6F導(dǎo)管，左冠脈選擇JL3.5～4.0、AL1、XB3.5、EBU3.75指引導(dǎo)管，右冠脈選擇FJR3.5指引導(dǎo)管，選擇通用導(dǎo)絲，行球囊擴張術(shù)，血流再通后根據(jù)病變情況植入支架，術(shù)畢退鞘管，穿刺部位止血帶加壓包扎，6 h后撤除。TFI組常規(guī)股動脈穿刺，留置6F動脈鞘管，選擇6F導(dǎo)引管行冠脈造影，PCI治療方法同TRI組，術(shù)后4 h退鞘管，局部壓迫15min，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6～8h，術(shù)后臥床24小時。

1.3 觀察指標 ①介入指標觀察：統(tǒng)計兩組患者1次穿刺成功率及PCI成功率(血管靶病變區(qū)狹窄程度<10%，冠脈血流3級)，記錄穿刺時間、X線暴露時間、球囊擴張時間、造影導(dǎo)管數(shù)、造影劑用量、手術(shù)時間及穿刺點壓迫時間。②術(shù)后恢復(fù)情況觀察：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后臥床時間、CCU入住時間、總住院時間。③手術(shù)并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計兩組患者PCI手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。④隨訪不良事件觀察：兩組均完成術(shù)后6個月隨訪，統(tǒng)計隨訪心血管不良事件發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率及手術(shù)成功率比較 兩組穿刺成功率、PCI成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TRI組1例血管迂回穿刺失敗，改用股動脈穿刺，2例左主干閉塞伴血栓導(dǎo)絲通過后血流分級為2級，注入替羅非班、尿激酶治療后放棄介入治療，1例導(dǎo)絲未能通過病變，手術(shù)失??；TFI組2例導(dǎo)絲未能通過病變引起手術(shù)失敗，見表2。

2.2 兩組患者介入指標比較 TRI組造影導(dǎo)管數(shù)少于TFI組(P<0.05)，穿刺點壓迫時間短于TFI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2兩組患者穿刺成功率及手術(shù)成功率比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonofthesuccessfulratesofpunctureandoperationbetweenthetwogroups

注：與TFI組比較，①P>0.05

表3 兩組患者介入指標比較Table 3 Comparison of intervention indexes between the two groups

注：與TFI組比較，①P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標比較 TRI組術(shù)后臥床時間、CCU入住時間及總住院時間均短于TFI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 TRI組迷走神經(jīng)反射、尿潴留發(fā)生率均低于TFI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。迷走神經(jīng)反射均用擴容、阿托品、多巴胺治療后好轉(zhuǎn)，尿潴留則均行導(dǎo)尿治療后改善，皮膚水皰者注射液抽吸后痊愈，感染者均予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，下肢靜脈血栓者均予抗栓治療后改善，穿刺部位血腫者均予消腫藥物濕敷后恢復(fù)，見表5。

Table4Comparisonofpostoperativerecoveryindexesbetweenthetwogroups

組別n臥床時間(d)CCU入住時間(d)總住院時間(d)TRI組602.12±1.33①1.26±0.41①7.45±0.62①TFI組504.52±2.333.12±0.328.43±0.45

注：與TFI組比較，①P<0.05

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the incidence of operative complications between the two groups

注：與TFI組比較，①P<0.05

2.5 兩組患者隨訪不良事件及復(fù)發(fā)率比較 TRI組心律失常、腦血管意外、肺栓塞、心梗復(fù)發(fā)率略低于TFI組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者隨訪不良事件及復(fù)發(fā)率比較[n(×10-2)]Table 6 Comparison of adverse events and recurrence rates between the two groups during follow-up

3 討論

股動脈是PCI傳統(tǒng)穿刺途徑，其管徑粗，體表標志清晰，穿刺成功率高[4-5]。既往認為，橈動脈管徑較股動脈細，且目前大部分指引導(dǎo)管均根據(jù)股動脈設(shè)計，因此采用橈動脈路徑穿刺導(dǎo)管操作難度大，可能延誤梗死血管開通時間。但李興升等[6]研究發(fā)現(xiàn)，股動脈途徑穿刺置管患者術(shù)中、術(shù)后穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，穿刺部位血腫、深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其以肥胖、合并高血壓患者為主。Arslan等[7]指出，隨年齡的增加，股動脈穿刺成功率、安全性降低，主要與老年高齡群體動脈硬化程度高、彈性低有關(guān)。近期也有研究者表示，經(jīng)橈動脈途徑穿刺患者術(shù)后無需長時間壓迫止血，無需絕對平臥，可減少患者住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用[8-9]。且研究發(fā)現(xiàn)，與擇期PCI術(shù)比較，急診PCI可快速開通及恢復(fù)閉塞血管血流，挽救患者瀕死心肌，抑制心室重構(gòu)，對其預(yù)后改善有積極的作用[10]；而擇期PCI則可能延長患者住院時間，增加其經(jīng)濟負擔[11-12]。因此本研究中，110例患者分別采用股動脈與橈動脈途徑進行穿刺，均行急診PCI術(shù)治療，圍術(shù)期均應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物干預(yù)，旨在減少術(shù)后局部出血及血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者穿刺成功率、PCI成功率相近，本組穿刺失敗主要與血管迂回導(dǎo)致導(dǎo)絲無法通過有關(guān)，與趙剛等[13]報道結(jié)論相同，提示兩種不同穿刺途徑均有較高的穿刺成功率及手術(shù)成功率。

同時進行介入指標監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組穿刺時間、X線暴露時間、球囊擴張時間、手術(shù)時間及造影劑用量均相近，但TRI組造影導(dǎo)管數(shù)少于TFI組，穿刺點壓迫時間、術(shù)后臥床時間、CCU入住時間及總住院時間短于TFI組，一般橈動脈解剖位置表淺，無重要神經(jīng)及血管伴行，壓迫止血速度快，術(shù)后無需嚴格制動，可明顯縮短患者術(shù)后臥床時間，減少其重癥監(jiān)護時間，促進患者早日恢復(fù)，減少醫(yī)療支出，減輕患者經(jīng)濟負擔。手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，TRI組整體并發(fā)癥發(fā)生率較TFI組低，且迷走神經(jīng)反射、尿潴留發(fā)生率明顯低于TFI組，與李曉波等[14]、Khan等[15]研究結(jié)果相近。但兩組穿刺部位血腫、感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，與相關(guān)報道[16-17]研究結(jié)論存在差異，可能與本組收集病例數(shù)量較少有關(guān)，需進一步擴充樣本數(shù)量進行驗證。此外，進行隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，兩組各不良事件及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，肯定了橈動脈穿刺應(yīng)用的可行性。但本研究發(fā)現(xiàn)，橈動脈穿刺患者易發(fā)生橈動脈痙攣，因此必須注意充分麻醉，確保皮膚切口足夠大，減少患者疼痛刺激[18]；同時盡可能做到準確穿刺，確保一次成功，在置入導(dǎo)絲時注意輕柔操作，配合全程透視，提高穿刺成功率[19]；加強對冠脈解剖結(jié)構(gòu)的了解，確保在最少的動作內(nèi)置入導(dǎo)管，減少對患者動脈壁的刺激。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，TRI、TFI途徑下行急診PCI術(shù)治療穿刺成功率、手術(shù)成功率均較高，但TRI路徑可減少患者臥床時間、CCU入住時間及住院時間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有較高的安全性。