劉華 高菊林 蔣紅利 王瑜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，陜西 西安 710061)

臨床使用血漿凈化技術(shù)配合免疫抑制劑能夠提高患者的生活質(zhì)量和生存率[1]，已逐漸在自身免疫性疾病的治療中發(fā)揮著不可替代的作用[2]。單膜/雙膜血漿置換作為血漿凈化療法的主要手段,已被美國血漿透析學(xué)會ASFA診療指南明確推薦為治療腎移植術(shù)后急排、血管炎及抗腎小球基底膜(GBM)抗體腎炎等免疫相關(guān)性疾病的方法[3]。本文選擇性應(yīng)用單膜/雙膜血漿置換治療19例患者的臨床資料并隨訪半年，探討不同疾病狀態(tài)下單膜/雙膜血漿置換的臨床療效，以期為臨床診療工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年10月～2017年6月我院腎內(nèi)科收治的重癥自身免疫性疾病患者及腎移植科進(jìn)行同種異體腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者19例作為研究對象，其中男8例，女11例，平均年齡(45.86±3.6)歲，根據(jù)疾病特征及有無充足血漿情況制定單膜/雙膜血漿置換模式。接受治療的19例患者有明確自身抗體異常升高，其中急進(jìn)性腎炎11例，腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)患者7例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴出血性血小板減少性紫癜1例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 單膜血漿置換[4]：應(yīng)用JUN-55X血液凈化裝置，凝血、血小板正常患者采用低分子肝素抗凝，圍手術(shù)期、凝血功能異常、血小板<30×109/L或腎穿1周內(nèi)采用枸櫞酸抗凝；置換前給予5mg地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)；采用旭化成OP-08血漿分離器 ；置換液為新鮮冰凍血漿(2000～3000ml)，血流量120～150ml/min,血漿分離速度25～35ml/min,每例患者分別接受了1～8次治療。治療期間同時給予針對性免疫抑制劑治療。雙膜血漿置換[5]：使用機(jī)器及抗凝方式同前；一級分離采用旭化成EC-50W血漿成分分離器 ，二級分離采用EC-30W血漿成分分離器 。根據(jù)血壓、白蛋白情況準(zhǔn)備入血白蛋白10～20g，血流量120～150ml/min,一級分離血漿分離速度25～35ml/min,棄漿量4.5～6 L。每例患者接受了3～8次治療，治療期間同時給予針對性免疫抑制劑治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 測定患者治療前后血漿IgG、IgM、IgA表達(dá)水平，測定并記錄不同疾病的特異性抗體表達(dá)水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察并記錄伴發(fā)腎功能不全或移植排斥反應(yīng)的患者治療前后腎功能、尿量恢復(fù)情況等。

1.2.3 抗體測定方法 采用ELISA法[6-7]測定患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基底膜抗體(抗-GBM)、抗髓過氧化物酶抗體(抗-KSZ)群體反應(yīng)抗體(PRA)表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后免疫球蛋白差異比較 由于本地區(qū)血漿不充足情況突出及腎移植術(shù)后患者由于情況特殊(避免再次接觸大量異體血漿)一般均選擇雙膜血漿置換，故單膜血漿置換僅12例次，雙膜血漿置換58例次，治療前、后IgG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而IgM、IgA未見顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 血漿置換治療前后免疫球蛋白水平Table 1 Immunoglobulin level before and after plasma exchange therapy

注：治療前后比較，①P<0.05

2.2 不良反應(yīng) 單膜血漿置換治療過程中，3例患者出現(xiàn)輕微皮疹，2例出現(xiàn)血壓輕度下降，2例出現(xiàn)手足發(fā)麻；雙膜血漿置換治療過程中，2例出現(xiàn)血壓輕度下降。上述不良反應(yīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，所有患者均完成當(dāng)次治療。

2.3 不同疾病預(yù)后

2.3.1 SLE合并繼發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜 1例患者，入院時病情危重，血小板最低12×109/L，意識不清、煩躁，抗核抗體(+)，經(jīng)5次單膜血漿置換配合內(nèi)科治療，意識好轉(zhuǎn)，血小板恢復(fù)正常，抗核抗體(-)。隨訪半年情況良好，各項指標(biāo)正常，抗核抗體(-)。

2.3.2 急進(jìn)性腎炎11例患者 10例抗-GBM抗體(+)(單獨陽性7例，合并其他免疫學(xué)指標(biāo)異常3例)，1例抗-KSZ(+)/pANCA(+)。配合藥物治療后抗-KSZ總體水平有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2、圖1a)；抗-GBM總體水平呈顯著性下降(P<0.05)(見圖1b)，4例腎功能恢復(fù)擺脫血液透析，均為抗-GBM陰性患者；3例因經(jīng)濟(jì)、高齡等因素中途放棄治療；4例腎功能未恢復(fù)，轉(zhuǎn)為維持性血液透析。脫離透析患者抗體復(fù)查(-)，轉(zhuǎn)為血液透析患者抗體復(fù)查發(fā)現(xiàn)有一部分患者抗體陰性。

Table 2 Comparison of relevant immunological indexes in patients with acute progressive nephritis before and after treatment

指標(biāo)(RU/ml)治療前治療后tP抗-KSZ144.0±23.61105.8±26.2-3.4360.087抗-GBM133.7±14.1585.85±11.21-8.2910.012①PRA43.13±5.66352.38±5.2834.3480.075

注：治療前后，①P<0.05

圖1 治療前后抗-KSZ、抗-GBM、PRA監(jiān)測比較Figure 1 Comparison of anti KSZ, anti GBM and PRA monitoring before and after treatmen 注：a.抗KSZ;b.抗-GBM;c.PRA

2.3.3 腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng) 7例患者行雙膜血漿置換，單次治療前后PRA總體水平有下降趨勢但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖1c。但5例患者腎功能及尿量恢復(fù)正常，隨訪半年腎功能指標(biāo)正常，此5例恢復(fù)腎功患者中PRA(-)3例，PRA(+)2例(12.5%、40%)；2例患者轉(zhuǎn)為維持性血液透析(PRA分別為22.5%、27.5%)。

3 討論

血漿置換(plasma exchange, PE)是將全血引出體外分離成血漿和細(xì)胞成分，將患者的血漿舍棄，然后以同等速度將新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代用品代替分離出的血漿回輸進(jìn)體內(nèi)的過程，達(dá)到減輕病理損害、清除致病物質(zhì)的目的[8-9]，目前該方法已經(jīng)成為一種常見的體外循環(huán)血液凈化療法，主要用于治療急進(jìn)性腎炎和各種難治性自身免疫疾病[10-12]。單膜或雙膜血漿置換作為膜式血漿分離方式是目前血漿置換的常用方法[13]。研究發(fā)現(xiàn)單膜血漿置換涉及大量異體血漿的需求和輸注可導(dǎo)致輸血相關(guān)并發(fā)癥。多因血漿來源不充足致使臨床實施受到一定的限制[3，14]。常規(guī)雙膜血漿置換通過一級膜把血細(xì)胞、血漿分離后，后者再次通過二級膜，利用分子量的差異將以IgG為主的大分子物質(zhì)排出體內(nèi)，其余中小分子物質(zhì)連同血細(xì)胞一同返回人體，適當(dāng)保留了血漿中中小分子成分，如白蛋白、凝血因子等，且無需補充額外的異體血漿，近年來臨床使用越來越多[15-16]，有研究[17]比較了上述兩種血漿量換方式對重癥自身免疫性疾病的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙膜血漿量換與單膜血漿量換效果相當(dāng)，并發(fā)癥和風(fēng)險小，治療更有保障。

臨床選擇分離器的型號取決于致病物質(zhì)的分子量與分離器孔徑、分子截留量[18]。旭化成OP-08血漿分離器為一級分離器(φ300nm)，能夠濾過絕大部分血漿白蛋白、IgA、IgG及IgM；EC-50W為二級血漿成分分離器，但膜孔徑相對較大(φ35-37nm)，能濾過大部分蛋白質(zhì)、部分IgA、IgG及少量IgM；EC-30W為孔徑較小的二級血漿成分分離器(φ20-25nm)，只能濾過部分白蛋白及IgG、少量IgA及少量IgM。有報道選擇性血漿分離器MPS07/血漿成分分離器EC-50W組合，最突出的是對IgM的清除，而對IgG則影響較小[19]，適用于分子量特別大的致病物質(zhì)的清除[20]；而自身免疫性疾病的致病物質(zhì)多為IgG類抗體，上述方式并不合適，且會丟失大量低分子蛋白，包括一部分凝血因子，我們既往的臨床病例也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用一級血漿分離器/二級血漿成分分離器的方式會導(dǎo)致纖維蛋白原的明顯下降，這對于患者尤其是剛行腎穿或腎移植手術(shù)的患者是非常不利的。故為進(jìn)一步提高清除物質(zhì)的選擇性，減少凝血因子下降所帶來的出血風(fēng)險的升高，我們在雙膜血漿置換治療中選擇了旭化成EC-50W/EC-30W組合方式，即采用孔徑不同的血漿成分分離器完成一級/二級分離，此種方式僅對IgG有影響，而對IgA、IgM治療前后無顯著性差異[21]。對于1例患者的抗核抗體轉(zhuǎn)陰，隨訪半年情況良好，各項指標(biāo)正常，抗核抗體(-)，因病例較少，故對于抗核抗體的清除尚需更多的臨床病例來考證。對于抗-KSZ抗體，EC-50W/EC-30W組合，在本研究中呈現(xiàn)治療后的下降趨勢，但未見顯著性差異，考慮一些患者可能因各種原因未能得到足夠的治療療程有關(guān)[22]；而抗-GBM抗體水平呈現(xiàn)顯著性下降，本研究中4例擺脫透析恢復(fù)腎功能的急進(jìn)性腎炎患者均為單純抗-GBM陽性患者，且隨訪半年抗體仍為陰性。對于腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)患者，術(shù)后PRA的升高，應(yīng)用EC-50W/EC-30W組合雖未顯示治療后PRA總體水平的立即的顯著性下降，但5例在治療后1～4周，恢復(fù)了腎功能和尿量，且隨訪半年，此5例患者腎功能指標(biāo)良好，未再出現(xiàn)排出反應(yīng)現(xiàn)象，其中3例患者隨訪半年后PRA仍為陰性，2例患者PRA陽性(12.5%、40%)；而治療后腎功、尿量未恢復(fù)，繼而轉(zhuǎn)為維持性血液透析患2例患者其半年后PRA仍舊陽性(22.5%、27.5%)。后續(xù)研究可能需要更為大樣本、標(biāo)準(zhǔn)療程配合組織病理學(xué)的病例資料的數(shù)據(jù)分析。

值得注意的是，單膜血漿置換、雙膜血漿置換各有利弊，臨床需針對不同患者個體化選擇血漿置換方式。雙膜血漿置換作為無需異體血漿即能完成有效清除血液中致病性大分子物質(zhì)的血液凈化方式，在臨床應(yīng)用越來越廣，臨床應(yīng)根據(jù)致病性物質(zhì)特性來選擇一級濾器/二級濾器。本文涉及三種病例例數(shù)較少，預(yù)后不同，后續(xù)尚需擴(kuò)大病例及規(guī)范臨床流程進(jìn)一步觀察對于不同病例的臨床研究。

4 結(jié)論

單膜/雙膜血漿置在臨床治療急進(jìn)性腎炎及腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)患者的過程中，能迅速降低血液中免疫球蛋白IgG、抗-GBM抗體的表達(dá)水平，但具體方式上需要針對不同患者需求進(jìn)行選擇。