蘇楊梅

重癥急性胰腺炎是是一種常見的急腹癥。臨床發(fā)病率約占急性胰腺炎的10%～20%, 其病情較為兇險(xiǎn), 常涉及全身多個(gè)臟器, 死亡率高達(dá)10%～30%［1］。特別是合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí), 死亡率增更高。如何改進(jìn)治療及護(hù)理方法, 提高臨床治愈率, 降低死亡率, 是目前重癥醫(yī)學(xué)科研究的課題之一。2014年3月～2018年3月本科30例重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者采取個(gè)體化序貫護(hù)理, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2018年3月本科收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者60例作為研究對象, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組, 每組30例。觀察組中男22例, 女8例；年齡20～69歲, 平均年齡(42.5±9.6)歲。對照組中男21例, 女 9例；年齡22～70歲,平均年齡(42.1±9.8)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。兩組患者均符合第8版《外科學(xué)》［1］和第8版《內(nèi)科學(xué)》［2］重癥急性胰腺炎及急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合重癥急性胰腺炎伴有急性呼吸窘迫綜合征診斷；患者及及家屬自愿接受個(gè)體化序貫護(hù)理方案；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；非重癥急性胰腺炎所引起的呼吸窘迫綜合征；放棄接受或不配合個(gè)體化序貫護(hù)理方案。該方案實(shí)施前報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理, 包括生活護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、呼吸機(jī)及氣管護(hù)理等。觀察組采取個(gè)體化序貫護(hù)理, 包括心理護(hù)理、氧療護(hù)理、機(jī)械通氣護(hù)理、人工氣道管理、氣道濕化、痰液引流、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及其他并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。具體如下。

1.2.1 心理護(hù)理 由于患者突發(fā)患病, 容易出現(xiàn)焦慮、憂郁、悲痛、恐懼等心理問題。護(hù)士應(yīng)給于同情、理解, 分析產(chǎn)生焦慮的原因, 科學(xué)評估焦慮程度。耐心向患者解釋病情, 對于患者提出的問題給于積極地信息, 消除患者焦慮和恐懼心理。由于患者呼吸困難或人工通氣不能講話, 可應(yīng)用新媒體、手勢等方法與患者交流。限制患者與其他有焦慮情緒的患者或親友接觸。

1.2.2 氧療護(hù)理 給于高濃度吸氧即40%～50%, 觀察口唇顏色, 有無惡心、嘔吐、煩躁等氧中毒癥狀, 實(shí)時(shí)檢測血?dú)庾兓? 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

1.2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 機(jī)械通氣期間要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)工作性能, 根據(jù)病情變化, 及時(shí)判斷和排除故障, 保證有效通氣。密切注意患者自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機(jī)同步；觀察實(shí)際吸入氣量, 有效潮氣量, 同時(shí)觀察漏氣量、呼吸壓力水平等指標(biāo)。如果患者安靜, 表明自主呼吸與呼吸機(jī)同步,如出現(xiàn)煩躁, 則自主呼吸與呼吸機(jī)不同步, 或由于通氣量不足或痰賭, 應(yīng)及時(shí)清除痰液或調(diào)整通氣量［3］。

1.2.4 人工氣道管理 選擇合適牙墊, 防止導(dǎo)管被咬, 堵塞人工氣道。更換體位時(shí)避免氣管導(dǎo)管過度牽拉, 扭曲。每班測量導(dǎo)管外露長度并交接班, 防止導(dǎo)管移位。氣管切開套管固定帶應(yīng)松緊適宜, 以能夠放進(jìn)一小指為宜。躁動(dòng)患者給與適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。人工氣囊管氣囊護(hù)理：定時(shí)檢查壓力,可采用最小漏氣技術(shù), 最小閉合容器量技術(shù), 或采用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力［25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)是可接受的壓力范圍］, 每隔6～8 h進(jìn)行氣囊上滯留物的清除。

1.2.5 痰液引流 及時(shí)吸痰, 吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性狀及氣味?？刹捎眯夭课锢碇委?、體位引流、霧化吸入等方法促進(jìn)痰液引流。吸痰前2 min各給予100%氧氣。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作, 使用一次性吸痰管, 吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)-口腔-鼻腔, 不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。吸痰時(shí)間≤15 s/d。加強(qiáng)氣道濕化, 保持氣道通常。

1.2.6 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 呼吸窘迫綜合征患者極易發(fā)生肺部感染, 且感染為致死常見原因之一。因此在護(hù)理要嚴(yán)格無菌操作, 加強(qiáng)氣道管理, 充分濕化氣道；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路冷凝水；每周更換呼吸機(jī)管路1次, 管路受污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；定時(shí)監(jiān)測氣道病原菌的變化, 合理應(yīng)用抗生素；鼻飼前抬高床頭, 檢查氣囊充氣情況, 防止誤吸。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者并發(fā)癥及焦慮發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間及護(hù)理前后PaO2、PaCO2水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組并發(fā)癥及焦慮總發(fā)生率為10.0%, 明顯低于對照組的26.7%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。護(hù)理前,兩組患者PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后, 觀察組PaO2水平高于對照組, PaCO2水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥及焦慮發(fā)生情況比較(n, %)

表2 兩組患者護(hù)理前后PaO2、PaCO2水平及機(jī)械通氣時(shí)間比較( ±s)

表2 兩組患者護(hù)理前后PaO2、PaCO2水平及機(jī)械通氣時(shí)間比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＞0.05, bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) 機(jī)械通氣時(shí)間(h)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 30 60.24±5.16a 91.34±12.56b 45.55±4.64a 35.44±6.23b 12.58±4.26b對照組 30 59.56±6.43 80.66±10.58 44.58±5.48 41.55±5.34 20.25±3.65 t 0.45 3.56 0.66 4.08 7.49 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

序貫護(hù)理是針對某一疾病的病程規(guī)律而設(shè)計(jì)的有序性和連貫性護(hù)理方法。對于重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者, 目前積極有效的治療方法是人工呼吸機(jī)通氣,重點(diǎn)改善呼吸功能, 提高動(dòng)脈PaO2, 維持血?dú)鈩?dòng)態(tài)平衡［4-6］。本研究采用個(gè)體化序貫護(hù)理, 科學(xué)有序、忙而不亂, 特別是在患者病情危重、搶救等治療過程中, 可以避免出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。對于新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者, 往往伴有精神緊張、焦慮、抑郁和恐懼?？茖W(xué)的心理護(hù)理可以穩(wěn)定患者情緒, 配合醫(yī)護(hù)治療。良好的心態(tài)可以促進(jìn)機(jī)體分泌相關(guān)的應(yīng)激素, 增加機(jī)體免疫力和抵抗力, 減少或消除并發(fā)癥。加強(qiáng)機(jī)械通氣護(hù)理,可以根據(jù)患者癥狀判斷自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步, 適宜的氧療護(hù)理, 既可以提高動(dòng)脈血氧分壓, 又可以避免氧中毒等。加強(qiáng)氣道管理, 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管是否堵塞、扭曲、移位等, 避免通氣障礙發(fā)生。適時(shí)引流痰液, 可增加肺泡接觸面積, 延長血流時(shí)間, 減輕肺泡隔水腫, 增加氣血交換［7-10］。同時(shí)可以減少痰液墜積, 降低墜積性肺炎發(fā)生率。定時(shí)翻身,安放舒適體位, 可減少壓瘡及靜脈血栓形成, 降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。觀察結(jié)果顯示, 觀察組并發(fā)癥及焦慮總發(fā)生率為10.0%, 明顯低于對照組的26.7%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。個(gè)體化序貫護(hù)理保證了機(jī)械通氣的有效性和通暢性, 濕化和吸痰可以改善肺通氣和肺換氣, 使通氣血流比值趨于平衡(VA/Q=0.8), 提高動(dòng)脈血氧分壓, 降低二氧化碳, 是血?dú)饣謴?fù)相對平衡, 增加組織灌注, 改善和消除缺氧癥狀［6］。分析本次研究結(jié)果, 護(hù)理前, 兩組患者PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后, 觀察組PaO2水平高于對照組, PaCO2水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述, 對于重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征, 個(gè)性化序貫護(hù)理可以提高動(dòng)脈PaO2, 降低PaCO2, 提高救治成功率, 減少相關(guān)并發(fā)癥。