摘 要 目的：通過(guò)法醫(yī)臨床鑒定研究當(dāng)前醫(yī)院引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因及相關(guān)解決措施，從而為促進(jìn)患者保持穩(wěn)定心態(tài)，和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)技水平提高，并為患者進(jìn)行有效恢復(fù)提供理論依據(jù)。方法：以2007年4月至2017年6月為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段，對(duì)本地區(qū)的醫(yī)療事故及糾紛資料進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共選取60名患者，其中有30名通過(guò)法醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)鑒定；而另外30名則是選擇了非醫(yī)學(xué)鑒定的方式。60名患者分為兩個(gè)小組，按照對(duì)照試驗(yàn)的原理進(jìn)行對(duì)比研究，其一觀察組為選擇法醫(yī)臨床鑒定的30名患者，而其二對(duì)照組為選擇非醫(yī)學(xué)鑒定的患者。根據(jù)這兩組的患者醫(yī)學(xué)鑒定和非醫(yī)學(xué)鑒定的恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比說(shuō)明，實(shí)時(shí)跟蹤其醫(yī)學(xué)鑒定后的恢復(fù)情況，并作出數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，比較研究法醫(yī)醫(yī)學(xué)鑒定引起糾紛的原因。結(jié)果：將觀察組與對(duì)照組中患者醫(yī)學(xué)糾紛的原因進(jìn)行有效對(duì)比研究，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比得出，觀察組患者相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要低于對(duì)照組患者，且差異明顯，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從收集的60名患者的對(duì)比分析看，發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題是知情權(quán)遭到忽視、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)不到位、違反規(guī)定操作、工作責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意、醫(yī)療器械相對(duì)落后及相應(yīng)的醫(yī)療科室不規(guī)范。結(jié)論：針對(duì)選擇法醫(yī)臨床鑒定的患者，引起糾紛的主要原因是知情權(quán)遭到忽視、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)不到位、違反規(guī)定操作、工作責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意、醫(yī)療器械相對(duì)落后及相應(yīng)的醫(yī)療科室不規(guī)范，因此采取相對(duì)應(yīng)的解決方式能夠有效的解決以上問(wèn)題的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 法醫(yī)臨床學(xué) 鑒定

作者簡(jiǎn)介：唐恩慧，甘肅省慶陽(yáng)市森林公安局。

中圖分類(lèi)號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.152

從日常媒體新聞中可看出，醫(yī)學(xué)糾紛的事件頻發(fā)，已經(jīng)在社會(huì)上被當(dāng)成一種醫(yī)學(xué)不道德的現(xiàn)象，應(yīng)該引起相關(guān)監(jiān)督部門(mén)的注意。此類(lèi)醫(yī)學(xué)糾紛事件發(fā)生會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)院的工作秩序及相應(yīng)的工作環(huán)境造成很大影響，因此，應(yīng)在醫(yī)患糾紛發(fā)生的過(guò)程中，有效的控制相應(yīng)人員的情緒并進(jìn)行疏導(dǎo)，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中法醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)果成為整個(gè)醫(yī)患糾紛發(fā)生后進(jìn)行確立醫(yī)患原因的重要手段。本研究?jī)?nèi)容結(jié)合醫(yī)療糾紛中常見(jiàn)的法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果及鑒定以后暴露出的問(wèn)題進(jìn)行列舉分析，利用對(duì)比試驗(yàn)的方式進(jìn)行分析，找出相對(duì)應(yīng)的解決措施，進(jìn)而為指導(dǎo)避免相應(yīng)醫(yī)患糾紛現(xiàn)象做指引。

一、資料與方法

（一）基本資料

從時(shí)間上考慮，選取2007年4月至2017年6月來(lái)在本地區(qū)有醫(yī)療糾紛并進(jìn)行治療的患者；從患者數(shù)量上進(jìn)行考慮，以選取的60名（其中30名為對(duì)照實(shí)驗(yàn)組，且未經(jīng)歷法醫(yī)臨床鑒定）為主要研究對(duì)象；并對(duì)這60名患者按照治療方法的不同進(jìn)行分組，選擇進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定的30名患者為觀察組，選擇非法醫(yī)臨床鑒定治療的30名患者為對(duì)照組，展開(kāi)對(duì)比研究。從年齡及性別組成分析，，年齡35～64歲，平均年齡（51.24？.48）歲，觀察組30例，男性16例，女性14例，年齡35～66歲，平均年齡（50.13？.49）歲。

對(duì)于兩組選取患者的性別、年齡等基礎(chǔ)信息統(tǒng)計(jì)，得出的分析因子值P>0.05，幾乎無(wú)差異性，所以其基礎(chǔ)信息對(duì)比統(tǒng)計(jì)意義較小。

（二）一般研究方法

結(jié)合對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的醫(yī)學(xué)鑒定檔案，比較分析每個(gè)患者進(jìn)行法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的原因，鑒定經(jīng)過(guò)及各種鑒定后的指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)形成數(shù)據(jù)表格，進(jìn)行對(duì)比分析。根據(jù)對(duì)比分析的結(jié)果找到相應(yīng)的發(fā)生原因，并針對(duì)性的提出相應(yīng)的解決方法。另外，在進(jìn)行相應(yīng)的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果結(jié)束以后，對(duì)整個(gè)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確分析，并找出相應(yīng)的問(wèn)題，分析并提出相應(yīng)的解決方式及辦法。

（三）觀察指標(biāo)分析

對(duì)兩組患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定檔案的回收搜集，對(duì)比分析兩組患者中法醫(yī)鑒定原因及鑒定后的指標(biāo)分析，并對(duì)法醫(yī)臨床鑒定后的糾紛解決情況進(jìn)行對(duì)比。統(tǒng)計(jì)兩組患者糾紛發(fā)生的原因，以及對(duì)糾紛的調(diào)查數(shù)據(jù)，從而形成有效的原因分析。主要涉及到的觀察指標(biāo)有死亡糾紛原因；引起糾紛發(fā)生率。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。并對(duì)其實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，若最終差異顯示為（P<0.05），則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果分析

（一）死亡糾紛成因

從本次研究中發(fā)現(xiàn)，死亡患者的數(shù)量為6名，并對(duì)其中的3名進(jìn)行了相應(yīng)的法醫(yī)尸檢工作，從而反應(yīng)了整個(gè)法醫(yī)臨床鑒定的比例為50%，在相應(yīng)的法醫(yī)臨床鑒定的過(guò)程中，將整個(gè)的法醫(yī)臨床鑒定的糾紛的鑒定結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的分析，并出具了明確的鑒定的意見(jiàn)。而未進(jìn)行相應(yīng)的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的人數(shù)中，可以分析出相應(yīng)的比例為25%，其中對(duì)于整個(gè)的數(shù)據(jù)分析進(jìn)行相應(yīng)的分析得出，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)定義及分析得出，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為（P= 120.0000，c22=0.0000）。

在死亡的原因上，從整個(gè)研究的內(nèi)容上進(jìn)行分析，從而實(shí)現(xiàn)了在相應(yīng)的器官損傷的過(guò)程中對(duì)整個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的分析，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果的有效性，其中器官功能的衰竭類(lèi)的疾病患者的數(shù)量為2名，占據(jù)的比例為33.3%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者數(shù)量為1名，占據(jù)的比例為16.67%。

（二）兩組患者發(fā)生相應(yīng)的法醫(yī)臨床鑒定糾紛的情況對(duì)比

觀察組患者出現(xiàn)法醫(yī)臨床鑒定糾紛的情況（25.00%）明顯少于對(duì)照組（10.00%），差異明顯，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見(jiàn)表1。

表1：兩組患者發(fā)生相應(yīng)的法醫(yī)臨床鑒定糾紛的情況對(duì)比

（三）涉及到醫(yī)患糾紛的法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果分析

本次案例的研究涉及到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的相關(guān)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及相應(yīng)的一級(jí)醫(yī)院的數(shù)量分別是5家、3家、1家，使用相應(yīng)的影像醫(yī)學(xué)比較后顯示，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院之間相關(guān)的間接關(guān)系等相關(guān)的關(guān)系為主，進(jìn)而形成了相應(yīng)的占比69.05%，兩者之間的差異性具有有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=29.6151，c2=0.0000）。對(duì)于涉及到的相關(guān)法醫(yī)臨床鑒定的相關(guān)結(jié)果分析，對(duì)比分析得出相應(yīng)的結(jié)果分析，主要涉及到相應(yīng)的告知不充分、檢查不全面，麻醉不當(dāng)、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、違反規(guī)定操作、工作責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意等，導(dǎo)致對(duì)整個(gè)病情認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差，進(jìn)而引起診斷錯(cuò)誤，或治療不當(dāng)，引起不良后果、最終引發(fā)醫(yī)療糾紛。

三、討論

對(duì)于醫(yī)療糾紛來(lái)說(shuō)，法醫(yī)需要對(duì)醫(yī)療過(guò)程、藥物、預(yù)后，醫(yī)療工作所涉及的規(guī)章、制度、操作規(guī)范等法律法規(guī)及相應(yīng)的刑事、民事后果等進(jìn)行相應(yīng)的案件分析，這是醫(yī)院處理醫(yī)患糾紛常常遇到的問(wèn)題，而法醫(yī)臨床鑒定是有效的解決這種糾紛的重要方式及手段，尤其是對(duì)引起整個(gè)醫(yī)療糾紛的原因的分析，醫(yī)院可以采取相應(yīng)措施有效的防止及避免醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

對(duì)整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)診斷的相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相關(guān)流程及主要的治療診斷的過(guò)程進(jìn)行分析，為法律訴訟提供相應(yīng)的證據(jù)，進(jìn)而制定正確治療計(jì)劃，進(jìn)一步治療，減輕法律后果。

對(duì)于法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相關(guān)內(nèi)容及原則進(jìn)行分析，其首先應(yīng)符合法律的規(guī)定，法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相關(guān)的內(nèi)容需要符合相應(yīng)的法律的規(guī)定，通過(guò)相關(guān)部門(mén)的委托，由社會(huì)上的相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)的監(jiān)督下進(jìn)行。

其次，需要對(duì)整個(gè)委托的相應(yīng)機(jī)關(guān)所提出的相應(yīng)需求進(jìn)行分析，從而提出相應(yīng)的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相關(guān)需求。對(duì)于法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容及結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的分析，并對(duì)其涉及到的相應(yīng)鑒定范圍進(jìn)行分析，有助于鑒定技術(shù)人員對(duì)相應(yīng)的鑒定因果關(guān)系的分析，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)法醫(yī)臨床鑒定的相應(yīng)的規(guī)范化分析，從而實(shí)現(xiàn)了整個(gè)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相應(yīng)要求。

從整個(gè)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的相應(yīng)內(nèi)容上分析醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛的責(zé)任，最常見(jiàn)也是容易理解的關(guān)系是由直接的因果關(guān)系導(dǎo)致的完全責(zé)任，按照其法醫(yī)鑒定的事故參與度，存在100%的影響因素。這其中的原因是，醫(yī)療結(jié)果的發(fā)生完全由醫(yī)護(hù)過(guò)錯(cuò)和操作失誤引起。如檢查人員在報(bào)告單上誤將左上肢，寫(xiě)為右上肢，導(dǎo)致手術(shù)誤將右上肢切除，致病人殘疾；護(hù)士靜脈輸液錯(cuò)誤引起過(guò)敏性休克死亡等，通過(guò)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定分析認(rèn)為事故的原因由醫(yī)院方引起。其次是責(zé)任的因果關(guān)系，對(duì)于整個(gè)法醫(yī)臨床鑒定的相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行分析，使得患者在就醫(yī)治病的過(guò)程中，由于相應(yīng)的不規(guī)范醫(yī)治，從而導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果引起，同時(shí)與患者自身的疾病之間存在著一定的因果關(guān)系。這一后果是醫(yī)患二者共同作用而出現(xiàn)的，具體責(zé)任要根據(jù)不同的案例具體分析。比如說(shuō)在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的患者因其在手術(shù)術(shù)后，在出現(xiàn)一些不正常的生理反應(yīng)時(shí)，而沒(méi)有同醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的溝通導(dǎo)致的不良后果。如有一例患者嚴(yán)重腦外傷手術(shù)后，護(hù)士將口服營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸入，導(dǎo)致病人高燒、肺部、腦部感染死亡，由于腦損傷和誤輸后嚴(yán)重感染均可引起死亡，故法醫(yī)臨床鑒定分析認(rèn)為事故參與度為50%.

另外就是參與度25%左右的間接因果關(guān)系，主要原因是內(nèi)因。通過(guò)法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果的分析，從而發(fā)現(xiàn)對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)不良后果的影響因素，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的緊急處理，和過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定。如在某醫(yī)院內(nèi)，某個(gè)護(hù)士可能會(huì)誤把少量酒精當(dāng)做葡萄糖輸入到相應(yīng)的患者體內(nèi)內(nèi)，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)癥狀，患者最后死亡，這需要是對(duì)于整個(gè)臨床的資料進(jìn)行分析，如果患者患有嚴(yán)重肝臟疾病，少量酒精不能引起嚴(yán)重疾病和后果，但可以加重病情，其間接的因果關(guān)系進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析，其參與度一般在25%左右。

還有一種間接的因果關(guān)系，其是和相應(yīng)的輔助因素相關(guān)聯(lián)的。由于患者在進(jìn)行相應(yīng)疾病的就醫(yī)的過(guò)程中出現(xiàn)了一系列的不良后果或者并發(fā)癥所致，這與相應(yīng)的治療過(guò)程并沒(méi)有太大的關(guān)系，通過(guò)對(duì)整個(gè)治療行為的有效性的分析，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)法醫(yī)臨床鑒定引起的糾紛的一種證明信息的傳遞，換句話說(shuō)，疾病發(fā)生的主要原因還是病人本身的原因所致，這是內(nèi)因的影響；另外就是醫(yī)療行為，其是外因及次要原因的體現(xiàn)，是導(dǎo)致整個(gè)法醫(yī)鑒定結(jié)果的不良現(xiàn)象發(fā)生的外部因素。

除了上面所說(shuō)的因果關(guān)系，臨界型因果關(guān)系以外，還存在一種關(guān)系即無(wú)因果關(guān)系，其是與因果關(guān)系之間相結(jié)合的關(guān)系類(lèi)型之一，因此需要結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果進(jìn)行分析，這種無(wú)因果關(guān)系的相關(guān)法醫(yī)鑒定結(jié)果的分析，表明的是不良的后果是由病人自身導(dǎo)致的，并不是因?yàn)檎Ａ鞒滔碌姆ㄡt(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)果導(dǎo)致的，而有的患者主要是因?yàn)閭€(gè)體身體素質(zhì)的影響導(dǎo)致的。

就這些因果關(guān)系我們已作出了詳細(xì)的論述，下面就其相應(yīng)的原則及其應(yīng)用提出一些觀點(diǎn)。原則的制定必須按照相關(guān)的法律法規(guī)，作出適當(dāng)合理的原則才能有效的避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

四、結(jié)語(yǔ)

在相應(yīng)的法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定的實(shí)踐過(guò)程中，法律上對(duì)于相應(yīng)的糾紛事件的判斷主要依附于法醫(yī)的鑒定結(jié)果的真實(shí)性，但是從醫(yī)學(xué)的角度考慮，法醫(yī)鑒定是醫(yī)學(xué)上必須要保留的，其是從事法醫(yī)鑒定工作者的思想道德意識(shí)及法律約束的道德規(guī)范。因此，在法醫(yī)臨床鑒定糾紛成因分析時(shí)，要切實(shí)做好糾紛患者檔案的回查，并做好詳細(xì)記錄，保留原始數(shù)據(jù)，進(jìn)而對(duì)比分析法醫(yī)臨床鑒定引起糾紛的原因，并針對(duì)性的提出解決措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭學(xué)斌.老年性醫(yī)療糾紛死亡案例40 例的法醫(yī)病理分析.中國(guó)老年學(xué)雜志.2013，33（17）.

[2]陳曉峰.法醫(yī)病理鑒定參與醫(yī)療糾紛尸檢的重要性及常見(jiàn)問(wèn)題防范.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理.2015（26）.

[3]陳曉峰.關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案的法醫(yī)病理探討分析.醫(yī)藥前沿.2014（28）.