楊國(guó)平，孔勝兵，李忠山，劉 斌

(池州市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 池州 247100)

東亞地區(qū)為肝內(nèi)膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，而西方國(guó)家較為少見[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作，遷延進(jìn)展，晚期可發(fā)展為膽汁性肝硬化或肝內(nèi)膽管癌，現(xiàn)已成為我國(guó)膽道良性疾病致死的重要原因之一[2-4]。本文分析我院2007年1月～2017年2月54例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌松弛增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石的擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性重癥膽管炎而行急診手術(shù)者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌；③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并Caroli??；④既往有膽腸吻合手術(shù)史者。

1.2 一般資料 2007年1月～2017年2月我院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨訪過程中(隨訪截止時(shí)間為2017年9月)失訪6例，實(shí)際研究對(duì)象54例，其中男22例，女32例，年齡31～75歲，平均(54.1±3.8)歲；單純肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石44例；膽總管切開取石+T管引流20例，肝葉切除10例，肝葉切除+膽總管切開取石+T管引流15例，肝葉切除+膽腸內(nèi)引流9例。

1.3 Oddi括約肌松弛診斷標(biāo)準(zhǔn) ①上消化道X線片和鋇餐檢查有氣鋇充盈膽道者；②術(shù)中膽管下端在未擴(kuò)張情況下可通過10號(hào)Baker探子(直徑=10 mm)或16號(hào)導(dǎo)尿管者；纖維膽道鏡檢查見壺腹部變形、十二指腸液返流、括約肌舒縮不明顯，有Oddi括約肌“關(guān)閉不全”的征象，關(guān)閉口徑0．6～1 cm。

1.4 方法 根據(jù)是否伴有Oddi括約肌松弛分為兩組，A組：不伴有Oddi括約肌松弛，B組：伴有Oddi括約肌松弛；B組根據(jù)手術(shù)方式分兩個(gè)亞組，B1組：膽腸內(nèi)引流術(shù)組，B2組：非膽腸內(nèi)引流術(shù)組。觀察不同組別中患者術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率，所有患者肝內(nèi)膽管結(jié)石均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)確診。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 所有患者均采用電話聯(lián)系隨訪、門診復(fù)查，并收集門診及再次住院的相關(guān)影像學(xué)資料和病例資料。隨訪時(shí)間7～80月，平均(50.4±6.2)月。隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)者11例，其中膽總管結(jié)石3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石5例，復(fù)發(fā)率為20.4%；結(jié)石復(fù)發(fā)后再次手術(shù)10例，其中多次手術(shù)5例。

2.2 不同組間的比較 由表1可見，A組、B1組和B2組3組間的年齡組成、隨訪時(shí)間及性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組間術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，B2組(57.1%)高于B1組(0%)和A組(9.1%)，采用Fisher精確概率法，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組間各指標(biāo)的比較

*采用Fisher精確概率法。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療雖經(jīng)過了漫長(zhǎng)的摸索和演變，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)方式不固定、術(shù)后殘石率高、術(shù)后易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜等諸多原因，目前尚未有一種術(shù)式能夠治療所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,治療肝內(nèi)膽管結(jié)石仍是腹部外科中的重點(diǎn)待解決問題[5]。

大量研究表明，完整的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和正常的運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)節(jié)膽汁分泌、預(yù)防膽道感染至關(guān)重要。Oddi括約肌的松弛易造成胃腸液反復(fù)返流入肝內(nèi)外膽管，膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄造成膽汁的淤積。淤積的膽汁中大量存在各種微生物，Clemente等[6]從73例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽汁中分離出了133種微生物。膽道細(xì)菌感染容易導(dǎo)致膽紅素狀態(tài)及膽汁流動(dòng)性的改變，從而極易引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成。正因如此，隨著臨床工作中處理肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的增多，筆者重點(diǎn)關(guān)注了對(duì)Oddi括約肌的松弛與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在的關(guān)聯(lián)。在對(duì)3組患者出院后隨訪中發(fā)現(xiàn)，B2組結(jié)石復(fù)發(fā)率(57.1%)高于A組(9.1%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡下Oddi括約肌測(cè)壓(sphincter of Oddi manometry,SOM)是判斷Oddi括約肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但SOM受到多種因素，包括麻醉藥物、腸道壓力、腹腔刺激等的影響，準(zhǔn)確性有限，作為有創(chuàng)檢查其并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%～30.0%，病死率為0.4%[8]。基層醫(yī)院醫(yī)師可能因?yàn)樵O(shè)備的缺乏及認(rèn)識(shí)的不足，往往在平時(shí)的臨床工作中，忽視對(duì)Oddi括約肌是否松弛進(jìn)行判斷，進(jìn)而因未行相應(yīng)處理而造成肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。希望此統(tǒng)計(jì)結(jié)果能引起肝膽外科醫(yī)生在臨床工作中的重視。

既往由于對(duì)Oddi括約肌功能認(rèn)識(shí)不足，且臨床上對(duì)膽腸內(nèi)引流的手術(shù)指征把握不嚴(yán)，凡是有肝內(nèi)膽管結(jié)石可能殘留及膽總管下端梗阻的患者均采用了不同方式的膽腸內(nèi)引流術(shù)，以達(dá)到膽腸轉(zhuǎn)流的目的。隨著對(duì)Oddi括約肌在膽道中作用的深入研究，各種膽道手術(shù)也向著保留Oddi括約肌的術(shù)式改變,膽腸內(nèi)引流術(shù)應(yīng)嚴(yán)格限制在適應(yīng)證內(nèi)，不可隨意“費(fèi)用”O(jiān)ddi括約肌[9]。然而，臨床上不乏有很多肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者伴有Oddi括約肌的松弛，關(guān)于行不同手術(shù)方式后的結(jié)石復(fù)發(fā)率的差異，臨床研究報(bào)道不多，筆者對(duì)我院收治的54例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，先行分組，把Oddi括約肌松弛的患者21例(B組)分為行膽腸內(nèi)引流術(shù)后組(B1組)和未行膽腸內(nèi)引流術(shù)后組(B2組)，采用電話聯(lián)系、門診復(fù)查，并收集門診及再次住院的相關(guān)影像學(xué)資料和病例資料的分析中發(fā)現(xiàn)，B2組結(jié)石復(fù)發(fā)率(57.1%)高于B1組(0%)，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此，筆者認(rèn)為，膽腸內(nèi)引流的手術(shù)適應(yīng)證固然需嚴(yán)格執(zhí)行，但亦不可過度解讀。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為“解除膽管的梗阻，去除病灶，暢通引流”，黃志強(qiáng)當(dāng)年提出的該原則至今仍是有效的[10]，但運(yùn)用該原則，則需要臨床醫(yī)生以術(shù)前的病情評(píng)估、術(shù)者本人的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)為依據(jù)，既要避免處理的千篇一律，又要避免治療的簡(jiǎn)單化，應(yīng)個(gè)體化選擇治療方法[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，Oddi括約肌松弛是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式選擇和治療效果評(píng)估的重要因素，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并Oddi括約肌松弛患者，在進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療方式后，加行膽腸內(nèi)引流術(shù)，有助于減少患者術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率、殘石率等，可以提高手術(shù)效果，使患者受益。本研究入組的病例數(shù)較少，且文中提到的我院診斷Oddi括約肌松弛的標(biāo)準(zhǔn)多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，均需日后進(jìn)一步完善和改進(jìn)。