方新運(yùn)，陳三送，陶 進(jìn)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病，病因有外傷、細(xì)菌或病毒感染、出血性疾病、顱內(nèi)占位等，神經(jīng)梅毒所致的腦積水因起病隱匿，癥狀與普通的腦積水相似，臨床少見(jiàn)，容易漏診、誤診?，F(xiàn)總結(jié)我科1例臨床明確診斷患者的病歷資料并報(bào)道如下，以提高臨床認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，女性，61歲，因行為異常伴大小便失禁1年余，行走不穩(wěn)3 d就診我院神經(jīng)內(nèi)科。患者1年余前出現(xiàn)行為異常，不能正常交流，且多次走丟被家人找回，隨地大小便，曾在外省某精神病院擬“精神疾病”住院治療，臨床癥狀無(wú)改善。此次我院神經(jīng)內(nèi)科擬“精神行為異常、癡呆” 于2017年6月23日收住院，給予對(duì)癥處理，同時(shí)完善相關(guān)檢查，頭顱CT提示腦積水，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，建議進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查排除占位性病變，頭顱MRI提示腦積水，雙側(cè)額角有滲出，未見(jiàn)占位，結(jié)合患者癥狀，轉(zhuǎn)入我科擬行分流手術(shù)治療，先后兩次行腰穿放液實(shí)驗(yàn)，患者臨床癥狀無(wú)改善趨勢(shì)，回顧分析患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查血清學(xué)梅毒抗體陽(yáng)性，進(jìn)一步完善腦脊液梅毒相關(guān)項(xiàng)目檢查，提示陽(yáng)性，考慮神經(jīng)梅毒所致，皮膚科會(huì)診，正常驅(qū)梅治療，門診隨訪。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞6.5×109/L，紅細(xì)胞4.20×1012/L，血紅蛋白123 g/L；2017年6月27日梅毒TPPA+梅毒RPR：梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，梅毒明膠顆粒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(+)；2017年6月29日17時(shí)37分腦脊液生化：葡萄糖3.96 mmol/L，腺苷脫氨酶3.2 U/L，腦脊液蛋白387.8 g/L，氯126.7 mmol/L；2017年6月29日16時(shí)54分腦脊液常規(guī)示：外觀無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106/L；2017年7月1日15時(shí)21分腦脊液梅毒TPPA+梅毒RPR示：梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陰性(-)，梅毒明膠顆粒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(+)。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱MRI(圖1)提示腦積水，雙側(cè)額角有滲出，未見(jiàn)占位。

圖1 患者頭顱MRI

1.4 治療與隨訪 芐星青霉素240萬(wàn)U，肌肉注射(用藥前需青霉素皮試)，每周1次，共3周，分兩側(cè)臀部肌注，每周用藥時(shí)間固定，3月后復(fù)查腦脊液RPR。用藥2周后患者能正常交流，二便時(shí)能告知家屬，3月后復(fù)查腦脊液RPR(+),建議繼續(xù)隨訪2年。

2 討論

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)的腦血管病變或神經(jīng)組織變性，臨床上將其分為五型。無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒:表現(xiàn)為腦脊液異常而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征；腦脊膜梅毒：表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎，可累及面、聽(tīng)神經(jīng)；腦膜血管梅毒：表現(xiàn)為彌漫性腦炎伴局灶癥狀，以累積血管為主要病理特點(diǎn)；腦實(shí)質(zhì)梅毒：包括麻痹性癡呆和脊髓癆，表現(xiàn)為精神癥狀和脊髓受累后相關(guān)的神經(jīng)缺失或刺激癥狀；樹(shù)膠樣腫神經(jīng)病毒，其表現(xiàn)類似于腦腫瘤、結(jié)核和腦膿腫[1]?？梢?jiàn)神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，是其容易漏診誤診的原因之一。本文中該例病人表現(xiàn)為精神癥狀及二便不能自控應(yīng)屬腦實(shí)質(zhì)性梅毒，大多出現(xiàn)在感染梅毒后數(shù)年，在用青霉素驅(qū)梅治療后，這樣的病例很少見(jiàn)，因此對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)不足。本病例進(jìn)一步歸類應(yīng)屬腦實(shí)質(zhì)性梅毒中的麻痹性癡呆型，其表現(xiàn)為精神障礙和進(jìn)行性加重的癡呆癥狀，早期表現(xiàn)與其他癡呆類似，容易被誤診，病程中該患者就曾在某精神病院住院治療。且其表現(xiàn)與腦積水導(dǎo)致的癥狀又極其相似，往往會(huì)按腦積水治療，因此由我院神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。

神經(jīng)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查多依賴血清學(xué)及腦脊液的性病項(xiàng)目檢查，該病人擬行腦積水分流手術(shù)治療，術(shù)前完善輸血前常規(guī)時(shí)提示梅毒抗體陽(yáng)性，結(jié)合術(shù)前患者腦脊液放液實(shí)驗(yàn)臨床癥狀無(wú)明顯的改善，才提醒我們進(jìn)一步完善血清學(xué)及腦脊液梅毒項(xiàng)目檢查，終得以明確。

神經(jīng)梅毒患者的影像學(xué)表現(xiàn)按其不同臨床階段的病理?yè)p害可以表現(xiàn)為：血管狹窄甚至閉塞、腦萎縮、腦梗死、腦積水[2]。之所以可表現(xiàn)為腦積水是因?yàn)椋涸诿范静〕讨忻范拘阅X膜炎時(shí)患者腦脊液中的炎性滲出物增多在腦底部聚集，腦脊液吸收障礙常發(fā)生交通性腦積水；如果腦脊液循環(huán)通路受堵可出現(xiàn)梗阻性腦積水；神經(jīng)梅毒可導(dǎo)致腦皮質(zhì)下神經(jīng)膠質(zhì)增生、腦白質(zhì)纖維受損、脫髓鞘等腦萎縮的改變，亦可出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大[3]。因此不能盲目行分流手術(shù)治療，如果經(jīng)過(guò)驅(qū)梅治療后癥狀無(wú)改善，但腦脊液常規(guī)正常、腦脊液TPPA(-)、腦脊液RPR(-)后才可考慮分流手術(shù)[4]。

綜上所述，該病臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，影像學(xué)上在其不同臨床階段也有不同的相關(guān)表現(xiàn)，僅實(shí)驗(yàn)室檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)具有特異性。該例病人明確診斷后皮膚科給予青霉素治療兩周，后門診隨訪告知臨床癥狀改善，但只能終止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，癥狀往往不能完全康復(fù)[5]?；仡櫾摬∪瞬〕讨卸啻蔚恼`診漏診經(jīng)歷，提醒我們應(yīng)該提高對(duì)該疾病的臨床認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。