張 瑩，何向陽

(銅陵市立醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 銅陵 244000)

小腸是多種疾病的好發(fā)部位，但其特殊的解剖位置、復(fù)雜的結(jié)構(gòu)使小腸疾病的診斷和治療一直是臨床工作中的難點和重點[1]。近年來膠囊內(nèi)鏡、磁共振小腸造影、小腸氣鋇雙重造影及雙氣囊小腸鏡等檢查技術(shù)大大提高了小腸病變的檢出率。小腸鏡檢查診斷率雖然高，但操作技術(shù)要求高，且檢查時患者比較痛苦，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用[2-4]。膠囊內(nèi)鏡、磁共振小腸造影、小腸氣鋇雙重造影這3種檢查手段各有優(yōu)缺點，筆者通過比較3種方法對小腸病變患者的檢出效果，評價其運用價值，為合理選擇診斷方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對在我院消化內(nèi)科進行檢查的病例進行回顧性研究，選取2014年10月～2017年6月間在我科就診的26例患者，均經(jīng)胃鏡、B超、腸鏡等檢查排除了上消化道、大腸和其他腹部臟器的器質(zhì)性病變且無消化道梗阻，但需進一步排除小腸疾病者，其中男性16例，女性10例，年齡18～74歲，平均年齡(48.9±19.4)歲。本研究經(jīng)銅陵市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，檢查前均簽署了知情同意書。26例患者都做了膠囊內(nèi)鏡和小腸氣鋇雙重造影檢查，其中14例患者加做磁共振小腸造影。另外選取13例經(jīng)診斷排除小腸病變的就診者作為對照。

1.2 檢查方法

1.2.1 膠囊內(nèi)鏡檢查 采用以色列Given影像公司生產(chǎn)的SB2膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。所有患者例行膠囊內(nèi)鏡前腸道準備，吞服膠囊前15 min服用祛泡劑(西甲基硅油)以減少視野泡沫對檢查的影響。拍攝所得的影像結(jié)果用膠囊內(nèi)鏡軟件系統(tǒng)RAPID 7.0進行觀察。

1.2.2 磁共振小腸造影檢查 應(yīng)用西門子Magnetom Avanto1.5T磁共振掃描儀和體線圈進行磁共振小腸造影診斷檢查。①患者于檢查前24 h進流質(zhì)，必要時清潔灌腸。掃描前45 min口服2.5%甘露醇1500 mL，每次口服500 mL，間隔15 min，分3次喝完；掃描前肘靜脈注射山莨菪堿20 mg。②小腸成像序列參數(shù)設(shè)置為：FOV=400～550 mm，層厚3.5～6 mm，間隔1.7～4.2 mm，屏氣掃描，快速序列。分設(shè)普通掃描和對比增強掃描兩種。

1.2.3 小腸氣鋇雙重造影檢查 檢查前禁食12～18 h，服用瀉藥(便塞停)清潔腸道。檢查時經(jīng)直腸插入導(dǎo)管，用小腸復(fù)位儀注入氣體，充盈結(jié)腸至回盲部顯影。然后口服稀鋇(17%～20%)約100 mL，透視下移動體位依次觀察小腸各段，直至回盲部。

1.3 閱片與分析 由經(jīng)驗豐富且研究前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的消化內(nèi)鏡及影像醫(yī)師各兩名進行閱片并判讀結(jié)果，對小腸的各段圖像進行認真分析，避免誤診。若遇到意見有分歧，則按照統(tǒng)一的標準進行討論，最終達成一致意見。

1.4 診斷與觀察指標 手術(shù)患者以術(shù)中所見及最后病理為診斷依據(jù)，其他患者以綜合各項臨床資料(典型癥狀、體征、手術(shù)史、診斷性治療及最后隨訪等)作出診斷。觀察3種檢查方法各自的病變檢出率及檢出的病灶類型，用于后續(xù)比較。觀察記錄患者對檢查手段的耐受情況及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學處理 計算3種檢查方法用于診斷小腸病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測

值,應(yīng)用χ2檢驗比較3種方法的診斷正確率。

2 結(jié)果

2.1 膠囊內(nèi)鏡檢查工作情況 膠囊內(nèi)鏡都能正常工作并順利傳出數(shù)據(jù)，39例患者均順利排出膠囊。拍攝的圖片37 600～68 000張，平均(52 300±7928)張。膠囊全程通過的時間為602～968 min，平均(867±79.12)min，通過胃部的時間為3～214 min,平均(50±28.12)min，通過小腸的時間為149～628 min,平均(365±101.18)min。

2.2 小腸磁共振造影檢查工作情況 部分病例出現(xiàn)炎癥性病變，MRI影像顯示為腸壁增厚，增強掃描后強化明顯，腸壁出現(xiàn)分層現(xiàn)象，對于Crohn病例可見腸系膜側(cè)增厚型非對稱腸壁增厚。

2.3 小腸氣鋇雙重造影檢查工作情況 從成像的效果來看，造影效果較好的有15例，效果中等的7例，4例造影效果較差。

2.4 3種檢查方法診斷效果比較 在所有患者中，診斷結(jié)果為小腸黏膜糜爛/潰瘍者有11例，小腸局限性腸炎者3例，功能性腹痛綜合征者4例，消化道出血者4例，初步診斷為小腸克羅恩病2例，小腸血管畸形2例。3種檢查方法各自的診斷結(jié)果及比較分別見表1、2。對病因診斷三者的符合率、靈敏度與陽性預(yù)測值的組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=10.258，P=0.006；χ2=8.040，P=0.018；χ2=8.739，P=0.012)?？傮w而言，膠囊內(nèi)鏡的診斷效果優(yōu)于小腸氣鋇雙重造影及小腸磁共振造影檢查，而后兩者的診斷效果差異無統(tǒng)計學意義。

表1 3種檢查方法診斷結(jié)果比較

表2 3種檢查方法診斷效果比較 %

注：*與膠囊內(nèi)鏡比較，P<0.05。

3 討論

隨著膠囊內(nèi)鏡、磁共振小腸造影、小腸氣鋇雙重造影等新檢查技術(shù)的應(yīng)用，小腸病變檢出率明顯提高。但是每種檢查各有其特點及適用性，在實際操作中，考慮就醫(yī)效率與患者對檢查方法的耐受性等問題，為患者選擇合適的檢查方法尤為重要。膠囊內(nèi)鏡自2001年誕生以來，為消化道疾病的診斷帶來了革命性的突破，在不明原因的消化道出血診斷中成為一線診斷方法[5-6]。膠囊內(nèi)鏡能夠觀察小腸全段，能顯示其黏膜面的炎性糜爛，潰瘍，血管畸形、息肉和寄生蟲等病變，已經(jīng)成為公認的小腸疾病診斷的首選方法[7]。在本研究中，膠囊全部順利通過消化道排出體外且患者無不適主訴，體現(xiàn)良好的適用性。在診斷效果方面，膠囊內(nèi)鏡對小腸病變的病因診斷靈敏度為84.62%，高于小腸氣鋇造影與磁共振小腸造影，特異度達到92.31%，診斷效率較高,與已有的研究診斷水平相近或相對較高[8-9]。

但膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病的診斷中也存在一定的局限性，首先，膠囊內(nèi)鏡僅能觀察到小腸黏膜表面的情況，無法了解小腸腸壁全層、腸腔外結(jié)構(gòu)及腹部其他臟器的情況；其次，膠囊內(nèi)鏡通過腸腔時依賴于腸道自身的蠕動，當小腸發(fā)生集團性蠕動現(xiàn)象時容易發(fā)生漏診，在腸腔狹窄時也不宜行膠囊內(nèi)鏡檢查。此外，考慮到膠囊內(nèi)鏡檢查費用較高，對普通百姓而言很難將其作為檢查的第一選擇。

磁共振小腸造影具有多方位成像及良好的軟組織分辨力，能很好地顯示腸壁及系膜改變[10]。其特點為小腸充分擴張后，能清楚顯示腸腔、腸壁，能直接觀察小腸腔外、腸系膜、血管、淋巴結(jié)等相關(guān)臟器的情況，可清楚顯示病變向腸腔內(nèi)外發(fā)展的情況，直接顯示炎性腸壁增厚或腸管內(nèi)外的腫瘤[11]，冠狀面成像對小腸病變的定位顯示更加直觀。增強掃描可觀察腫瘤的血供程度及其動態(tài)變化。但MRI檢查時小腸適宜的充盈至關(guān)重要，如果擴張不佳，則對腸壁厚度的觀察失去意義，易造成漏診。此外，呼吸運動易產(chǎn)生偽影，從而對觀察病變造成影響。本研究小腸磁共振造影檢查病因正確診斷率為42.86%，效果差強人意，比文獻報道的診斷正確率低，可能與部分圖像成像質(zhì)量差，影響結(jié)果的判讀有關(guān)。因此，需要改善硬件設(shè)備，且選擇有效的檢查序列，以提高我院磁共振小腸造影的診斷率。

小腸氣鋇雙重造影已開展多年，技術(shù)成熟，費用較低，常常作為小腸疾病初步篩查的方法或手段[12]。本研究中應(yīng)用氣鋇造影檢查診斷小腸病變的陽性率為57.69%。筆者認為，本研究發(fā)現(xiàn)的氣鋇造影對小腸病變的病因診斷效果不突出，需要不斷完善檢測系統(tǒng)，提高檢測水平，在腸道疾病的初篩中發(fā)揮應(yīng)有的作用。