黎傳寶，萬興富，符關浩

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

糖尿病合并下肢動脈閉塞(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)是糖尿病病程日久產(chǎn)生的常見慢性并發(fā)癥之一，以下肢麻木、疼痛、間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，疾病進展時可出現(xiàn)足部潰爛、創(chuàng)面愈合緩慢，嚴重者導致截肢。研究表明，我國糖尿病患者合并LEAD的發(fā)病率逐年增高，其中年齡在50歲以上者發(fā)病率高達19.5%[1]，且約75%的糖尿病患者死于糖尿病大血管并發(fā)癥[2]。本病早期常侵犯中小動脈，患者癥狀常不明顯，往往至病變侵犯大血管導致反復雙下肢疼痛、間歇性跛行加重，甚至足部壞疽才至醫(yī)院就診，患者痛苦不堪，增大了救治難度，增加了醫(yī)療支出，故如何提高本病早期診斷率以及治療效果需要醫(yī)務工作者亟待解決。筆者經(jīng)過長期的臨床工作經(jīng)驗累積，運用川芎嗪注射液穴位注射治療本病有較好的療效，現(xiàn)詳述如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準[3]①糖尿病診斷明確(參照1999年WTO頒布的糖尿病診斷標準)且病程較長，有較長吸煙史；②有下肢肢體缺血表現(xiàn)：麻木或疼痛、足背發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛等癥狀；③下肢血管彩超顯示動脈內(nèi)膜欠光滑或增厚，動脈粥樣硬化征，或伴斑塊出血、管腔狹窄或閉塞等；④常伴有其他動脈硬化疾病，如高血脂癥、高血壓、冠心病、腦梗死等。

1.2排除標準 ①糖尿病足者；②糖尿病急性并發(fā)癥者；③下肢病變由其他血管疾病引起者，如血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎等；④合并其他嚴重疾病，如嚴重肝腎功能不全、心力衰竭者；⑤對藥物過敏者，或不能耐受穴位注射者；⑥近期有活動性出血或有出血風險者。

1.3一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科2016年3月—2017年3月收治120例確診為糖尿病合并LEAD患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組：其中基礎治療組60例，男28例，女32例；年齡45～68(53.81±8.32)歲；病程6～18(10.32±3.52)年。穴位注射組60例，男30例，女30例；年齡43～69(54.25±7.96)歲；病程7～20(10.64±3.38)年。2組在年齡、病程、性別對比上均衡性好(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組均給予糖尿病飲食健康教育、運動指導、藥物控制血糖(目標值：FPG<7.2 mmol/L,2hPG<10.0 mmol/L)、控制血壓(目標值：BP≤130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以及降脂治療(目標值：LCL-C<2.59 mmol/L)[4]，并督促患者進行自我血糖、血壓監(jiān)測；注意足部保護，防止燙傷、劃傷、感染等。基礎治療組予以硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000542)口服，75 mg/d；穴位注射組在此基礎上予以鹽酸川芎嗪注射液(北京賽生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20046575)穴位注射。取穴：分2組四穴，一組為血海(雙側)，一組為足三里(雙側)。操作方法：患者取仰臥位，術者定位取穴，用消毒棉簽蘸取碘伏溶液常規(guī)消毒穴區(qū)及施術者手部，用5 mL無菌注射針吸取鹽酸川芎嗪注射液2 mL，直刺進針1～1.5寸，待患者出現(xiàn)或酸或麻或脹等得氣感時，回抽無血則緩慢注射川芎嗪注射液，邊注射可用另一手拍打穴區(qū)肌肉以幫助患者緩解酸脹感。同法操作另一側，每日1次，2組四穴交替使用。8周為1個療程，1個療程結束后評定療效。

1.5觀察指標 ①量化評定患者雙下肢麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀的臨床積分，按照患者體感嚴重程度進行評分，每一項按照無、輕、中、重度，分別記0，2，4，6分，總分為18分。②采用英國產(chǎn)ES-1000SPM血管多普勒測定儀測定踝肱動脈指數(shù)(ABI)?；颊呷⊙雠P位，測定患者脛后動脈(或足背動脈)、肱動脈最高收縮壓，ABI即為兩者的比值。③采用英國產(chǎn)ES-1000SPM血管多普勒測定儀進行雙下肢脛后動脈、腘動脈檢查，測定其血管直徑、血液峰值流速。④統(tǒng)計2組臨床療效。⑤選取血、尿、大便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等指標，以初步評定藥物的安全性。

1.6療效評定標準[5]顯效：臨床癥狀明顯好轉，肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善(足背動脈搏動度、皮溫皮色等基本恢復正常)，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，血流參數(shù)及ABI均有明顯改善。有效：臨床癥狀有所減輕，肢體末梢血液循環(huán)障礙改善(足背動脈搏動度、皮溫皮色等有所改善)，肢體創(chuàng)面縮小，血流參數(shù)及ABI有改善。無效：癥狀及體征無任何改善，血流參數(shù)及ABI無改善甚至持續(xù)進展。

2 結 果

2.12組治療前后臨床癥狀評分比較 治療前，2組患者臨床癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。療程結束后，2組患者各項臨床癥狀均較治療前明顯改善(P均<0.05)，穴位注射組各癥狀改善情況較對照組更明顯(P均<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分比較分)

2.22組治療前后BAI比較 治療前，2組患者ABI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后，2組患者ABI均較治療前改善(P均<0.05)，且穴位注射組改善情況優(yōu)于基礎治療組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ABI比較

2.32組治療前后下肢血管血流參數(shù)比較 治療前，2組患者下肢血管血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組雙側脛后動脈、足背動脈血管直徑增粗(P均<0.05)，峰值流速增快(P均<0.05)，且穴位注射組各指標變化情況優(yōu)于基礎治療組(P均<0.05)。見表3。

2.42組總體療效比較 穴位注射組總體有效率明顯高于基礎治療組(2=4.615，P<0.05)。見表4。

2.5安全性指標比較 治療前后2組三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未發(fā)生明顯改變，患者未出現(xiàn)與藥物相關的不良反應及不適。

表3 2組治療前后下肢血管血流參數(shù)比較

表4 2組總體療效比較

3 討 論

糖尿病合并LEAD其本質是長期糖脂代謝異常導致的下肢動脈粥樣硬化、下肢肢端血供不良，本病控制不佳可進展至糖尿病足，更與患者心血管事件的發(fā)病率及病死率密切相關[1，4]。指南[4]推薦應進行早期篩查以提高本病的診斷率：糖尿病患者年齡在50歲以上者應常規(guī)進行LEAD相關篩查，合并有心腦血管疾病、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素時應每年篩查1次，臨床常用的篩查方法包括一般動脈體格檢查(主要為足背動脈、脛后動脈搏動度檢查)、ABI、間歇性跛行評分問卷以及血管超聲檢查等。目前西醫(yī)主要從控制血糖、血脂，抗血小板聚集、擴張血管等方面進行治療，或采用外科介入治療及干細胞移植技術以保證下肢血流供應[6]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，它可選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結合，抑制繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，每日單劑量75 mg即能起到穩(wěn)定的抗血小板作用及抗栓活性，而不增加出血風險，并能減少不良的心血管事件的發(fā)生率及病死率[7]。臨床常被廣泛地應用于抗栓、預防卒中及不良心血管事件的發(fā)生、急性心梗介入治療等多種疾病中。

中醫(yī)治療消渴及其相關并發(fā)癥有較深厚的經(jīng)驗基礎，本病雖尚無確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“血痹”“痛證”“麻木”等范疇，如《王旭高臨證醫(yī)案》中就有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”等描述，《金匱要略·血痹虛勞病篇》中亦有“血痹，陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”等記載。中醫(yī)認為本病多因消渴病日久，氣血陰陽虧虛、臟腑功能失調(diào)，脈絡不榮或病久痰瘀濕等病理產(chǎn)物蓄積脈管，脈絡不通所導致，其中血瘀被認為是消渴及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，臨床上運用在調(diào)補氣血陰陽、維持臟腑功能基礎上常配伍活血化瘀之品，療效滿意。

川芎為“血中之氣藥”，味辛，性溫，具有行氣活血、祛風止痛的功效，其活性成分主要為有機酸、揮發(fā)油、生物堿和酚酸類物質，為中藥處方中常用藥。川芎嗪為其有效成分之一，具有改善循環(huán)、清除氧自由基、抗血小板聚集、降血脂、抗動脈粥樣硬化等多重作用[8]。有研究顯示，川芎嗪可能是通過降低胞內(nèi)游離鈣離子濃度進而阻斷血小板活化途徑，起到抗血栓的作用[9]；朱堯等[10]總結研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可抑制肝臟和主動脈上抗氧化基因的誘導和肝臟脂肪酸氧化基因的表達，從而抑制胸主動脈粥樣斑塊形成以及肝臟脂質沉積。不僅如此，川芎嗪尚能通過增加磷脂酰膽堿和磷脂酞肌醇的含量、減少花生四烯酸的釋放、抑制胞漿磷脂酶磷酸化等多種途徑保護血管內(nèi)皮細胞，并能減輕阿霉素(DOX)介導的心肌損害，改善心功能[11]，從而降低心血管事件的發(fā)生率及病死率。

本試驗運用川芎嗪注射液進行穴位注射，既充分利用了川芎嗪藥理作用，能對糖尿病引起的下肢動脈粥樣硬化起到主要作用，又能通過刺激穴位，進一步加強臨床療效。辨證取血海、足三里為注射穴位，一者血海穴可活血化瘀，通絡止痛，以治其標實之證，一者足三里為胃經(jīng)之下合穴，善補益后天脾胃，以充氣血陰陽，用以治本虛之證，且二者同為就近選穴，治療膝關節(jié)及以下疾病甚為妥帖。在實際操作過程中應特別注意穴區(qū)及操作手部的嚴格消毒，每日觀察患者雙下肢皮膚有無紅腫、破潰、皮溫改變等異常，對于有感染征象者應停止穴位注射并進行相應的處理，防止感染進一步擴散進展至糖尿病足或引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥。

本試驗結果顯示鹽酸川芎嗪穴位注射聯(lián)合氯吡格雷能顯著改善糖尿病下肢動脈病變患者的雙下肢疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀，擴大病變血管內(nèi)徑、提高峰值血流速度，改善下肢血液供應，提高生活質量，延緩病情進展，且療效優(yōu)于單純西藥治療，患者體驗度好，操作簡便易于推廣。