文／本刊記者 張 苗 通訊員 湯淑琴

成都的醫(yī)保監(jiān)控有點(diǎn)與眾不同。如果把負(fù)責(zé)到定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查的基金監(jiān)督部門工作人員比作“行動(dòng)隊(duì)”，那么負(fù)責(zé)發(fā)出行動(dòng)任務(wù)的成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心就是 “情報(bào)處”。近日，醫(yī)保信息服務(wù)中心又如往常般給基金監(jiān)督部門發(fā)出行動(dòng)“任務(wù)”，但這一次，負(fù)責(zé)現(xiàn)場稽核的“行動(dòng)隊(duì)”隊(duì)員著實(shí)被驚呆了。原來，醫(yī)保信息服務(wù)中心在住院指標(biāo)分析中，發(fā)現(xiàn)成都市武侯區(qū)某骨科醫(yī)院在開展介入治療、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)療服務(wù)過程中存在疑似違規(guī)行為，因此提取了涉及22個(gè)項(xiàng)目的188條異常數(shù)據(jù)。當(dāng)這些數(shù)據(jù)變成“任務(wù)”，武侯區(qū)醫(yī)保中心對(duì)涉事的骨科醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場核查，結(jié)果188條數(shù)據(jù)全屬違規(guī)行為，查實(shí)率達(dá)100%。據(jù)此，武侯區(qū)醫(yī)保中心對(duì)該醫(yī)院作出拒付違規(guī)費(fèi)用110萬元，扣減保證金113萬元的處理。

為現(xiàn)場稽核提供精準(zhǔn)靶向

“成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心成立于2013年2月。成立之初，在醫(yī)保監(jiān)控方面主要側(cè)重于規(guī)律性的觀測(cè)，哪些區(qū)縣醫(yī)?；鹱兓容^大，就對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。這種方式雖然杜絕了一些大規(guī)模騙保事件，成效比較顯著，但我們也意識(shí)到，各區(qū)縣都有幾百家協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠派出去進(jìn)行現(xiàn)場稽核的工作人員實(shí)在太少。因此，我們轉(zhuǎn)變監(jiān)控思路和方式，從粗放監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。也就是說，根據(jù)各區(qū)縣經(jīng)辦單元的實(shí)際情況，完善和調(diào)整監(jiān)控規(guī)則，力求監(jiān)控的規(guī)則、閾值更加精準(zhǔn)。同時(shí)跟高校合作，探索建立相關(guān)的數(shù)學(xué)模型。”醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心主任秦佳佳向記者介紹了監(jiān)控工作思路的變化歷程。

據(jù)了解，2017年9月，成都醫(yī)保信息服務(wù)中心組隊(duì)參加由中國社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)主辦，人社部信息中心、社保中心、醫(yī)療保險(xiǎn)司為指導(dǎo)單位，阿里云聯(lián)合杭州數(shù)夢(mèng)工場科技有限公司具體承辦的全國社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新大賽，成為全國人社系統(tǒng)參賽團(tuán)隊(duì)中唯一進(jìn)入排名前十的隊(duì)伍，并被納入“人社大數(shù)據(jù)專家?guī)臁保纱顺蔀橄蚋鞯厝松绮块T提供專業(yè)服務(wù)的專家咨詢團(tuán)隊(duì)。根據(jù)這次比賽數(shù)據(jù)的模型，醫(yī)保信息服務(wù)中心發(fā)展出“定點(diǎn)打擊”模式。具體而言，就是運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立同質(zhì)人群就診流向等10個(gè)分析模型，通過數(shù)學(xué)計(jì)算，從海量的醫(yī)保就診信息中分析出異常就醫(yī)行為，從而為稽核監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向，實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的“個(gè)案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”轉(zhuǎn)變。

“我們現(xiàn)在發(fā)‘任務(wù)’，都是精確到人。有一次，我們給一個(gè)區(qū)醫(yī)保局發(fā)出的‘任務(wù)’涉及了39名參保人員，區(qū)醫(yī)保局派人實(shí)地調(diào)病歷核查，果然全部有問題。他們當(dāng)時(shí)非常驚訝，該區(qū)的人社局長帶隊(duì)來醫(yī)保信息服務(wù)中心了解如何獲得如此精準(zhǔn)的‘情報(bào)’。實(shí)際上，我們是充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)和數(shù)學(xué)模型的作用，建立了一個(gè)醫(yī)保反欺詐的模型。后來，為帶動(dòng)各區(qū)縣醫(yī)保局參與大數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)控，2017年10月在崇州市建立了首個(gè)醫(yī)保智能監(jiān)控分中心?！背啥际嗅t(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心副主任吳奎介紹。

事實(shí)上，崇州分中心運(yùn)行不到3個(gè)月，就拿出了第一期《崇州市醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析》報(bào)告。崇州市醫(yī)保局長雷紅與記者交流時(shí)，也是拿數(shù)據(jù)說事：“2017年崇州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次高出75.21%，但基金申請(qǐng)撥付金額卻只比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)高49.42%，這說明公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果明顯，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有加強(qiáng)監(jiān)管的空間。另外，‘次均’是個(gè)牛鼻子，2017年崇州市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均基金申請(qǐng)撥付金額較上年同期下降2.38%，說明它對(duì)解決看病貴問題起到了積極的推動(dòng)作用。對(duì)于市外就醫(yī)流向，我們也做了分析。崇州市參保人員2017年1—11月到成都市民營眼科醫(yī)院住院共計(jì)1532人次，明顯多于其他病種外出至?？漆t(yī)院就診人次……”

記者還了解到這樣一起案例。2017年9月，成都醫(yī)保信息服務(wù)中心向郫都區(qū)醫(yī)保局發(fā)出任務(wù)——在四川省交通運(yùn)輸廳公路局醫(yī)院，參保人張某、賴某住院期間沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性治療,疑似存在掛床住院情況。郫都區(qū)醫(yī)保局立即派人實(shí)地核查，實(shí)際情況是賴某門診接診有電子登記記錄及腹痛待查入院治療。而張某因之前住過院，與該院醫(yī)生熟悉，再次住院時(shí)就沒有通過門診，而是直接被收治入院，入院原因是他左小腿感染蜂窩組織膿腫。醫(yī)保核查人員調(diào)取2人病例，發(fā)現(xiàn)賴某及張某住院期間曾做過彩超輔助檢查及血液化驗(yàn)。賴某2017年8月16日到25日期間在等待檢查報(bào)告，管床醫(yī)生未再給予相應(yīng)治療，故沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性治療費(fèi)用。張某2017年8月12日到27日期間仍在該院住院，也存在換藥治療。但因管床醫(yī)生疏忽，沒有及時(shí)下達(dá)換藥醫(yī)囑，故未發(fā)生實(shí)質(zhì)性診療費(fèi)。但2人住院期間存在不合理收費(fèi)現(xiàn)象，共涉及違規(guī)金額18944元。醫(yī)保局因此按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回全部違規(guī)金額，并按違規(guī)金額一倍扣減違約金，同時(shí)責(zé)令涉事醫(yī)院限期整改。

張苗∕ 攝

對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開展警示教育

“成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心是由成都市紀(jì)委掛牌的全市‘定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒警示教育培訓(xùn)基地’。上月，成都市各三級(jí)醫(yī)院的分管院長還被請(qǐng)到這里，親眼目睹自己醫(yī)院的監(jiān)測(cè)情況。”成都市人社局副局長黃德斌告訴記者。

據(jù)了解，成都醫(yī)保信息服務(wù)中心當(dāng)場將新開發(fā)的監(jiān)控模塊、過高費(fèi)用的監(jiān)測(cè)、合理診斷的監(jiān)測(cè)等等，“曬”給醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人看，同時(shí)歡迎他們現(xiàn)場毛遂自薦“曬”自己醫(yī)院的數(shù)據(jù)。通過曬數(shù)據(jù)、講案例、講醫(yī)保規(guī)則，讓這些協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人意識(shí)到智能監(jiān)控系統(tǒng)是有成效的。目前，成都的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中有20多項(xiàng)醫(yī)院指標(biāo)與醫(yī)?；鸢踩⑨t(yī)改政策相關(guān)聯(lián)，按照各醫(yī)院權(quán)重，醫(yī)保信息服務(wù)中心還向現(xiàn)場的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人展示了系統(tǒng)排名情況。比如，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院的住院、門特的4項(xiàng)核心指標(biāo)及其增速進(jìn)行縱橫對(duì)比并排名；對(duì)醫(yī)保管控中的難點(diǎn)即重復(fù)住院情況,通過住院人次人頭比進(jìn)行分析排名,找出醫(yī)保管控中“人次異常、費(fèi)用異?！眱身?xiàng)重要靶點(diǎn)。

“同時(shí)我們也向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人演示，所有的監(jiān)測(cè)指標(biāo)背后還包含什么樣的內(nèi)容。比如某醫(yī)院今天40人在床，那么這40人具體是誰、他們分別參加的是哪個(gè)險(xiǎn)種，他們每個(gè)人在成都的就醫(yī)軌跡、活動(dòng)半徑、醫(yī)生給其開處方的情況等等，在一個(gè)界面上都可以一環(huán)接一環(huán)地顯示出來。舉例說，青陽區(qū)屬于成都市主城區(qū)，醫(yī)療資源相比其他區(qū)縣要好。如果一個(gè)青陽區(qū)的參保人員經(jīng)常跑到浦江去看病，即長期超出活動(dòng)半徑去就醫(yī)，那么此人可能就存在掛卡、掛床等醫(yī)保欺詐傾向。而通過查詢參保人員的就醫(yī)、購藥軌跡，我們還可以探究到，哪些藥在哪些片區(qū)用得最多、哪個(gè)廠商的藥最好用等等。也就是說，在整個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)里，數(shù)據(jù)不再像以前那樣各自獨(dú)立，而是每一步都相互關(guān)聯(lián)。在醫(yī)保稽核和大數(shù)據(jù)挖掘工作中，一個(gè)維度可能看不出問題，但多維度關(guān)聯(lián)，問題就暴露了?！鼻丶鸭蜒a(bǔ)充。

據(jù)介紹，這個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒警示教育培訓(xùn)基地自2016年7月正式成立至今, 已組織839家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了43場醫(yī)保監(jiān)控事前提醒警示教育培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)2600余人。通過現(xiàn)場教學(xué)互動(dòng)，參訓(xùn)人員直觀地了解到成都市醫(yī)保監(jiān)管的信息化手段，對(duì)于其合法、合理、規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，形成自我約束機(jī)制起到積極推動(dòng)作用?！拔覀兊哪繕?biāo)是，通過‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，不斷研發(fā)、創(chuàng)新系統(tǒng)功能，在從嚴(yán)監(jiān)管的同時(shí)突出預(yù)防，有計(jì)劃不間斷地對(duì)全市1萬多家協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展事前提醒警示教育培訓(xùn)活動(dòng)。”秦佳佳說。

讓智能監(jiān)控變得更加智能

秦佳佳表示，未來智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析將更加智能化、精細(xì)化、專業(yè)化。他告訴記者：“現(xiàn)在我們跟高?；蛘呓?jīng)辦單元合作，每一項(xiàng)成果都要形成一個(gè)固定的數(shù)學(xué)模型嵌入系統(tǒng)，只要輸入數(shù)據(jù)就能直接出結(jié)果?！?/p>

據(jù)吳奎介紹，為讓智能監(jiān)控變得更加智能，醫(yī)保信息服務(wù)中心此前已完成8個(gè)基礎(chǔ)目錄庫等監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)性支撐工作。同時(shí)持續(xù)升級(jí)醫(yī)保接口,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善信息管理系統(tǒng)（HIS）。在結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)療服務(wù)過程信息定時(shí)交換、醫(yī)保業(yè)務(wù)關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)同步的方式采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊?guī)范、完整、準(zhǔn)確,以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審核的需求。

“醫(yī)保信息服務(wù)中心是成都市人社局直屬的正縣級(jí)事業(yè)單位,主要負(fù)責(zé)全市醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)用和維護(hù)；運(yùn)用大數(shù)據(jù)、‘互聯(lián)網(wǎng)+’等現(xiàn)代信息技術(shù)和思維方式、方法,對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保單位及個(gè)人的醫(yī)保行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，收集匯總異常數(shù)據(jù)交基金監(jiān)督部門查辦；對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估分析,為醫(yī)保政策制度修訂、完善提供決策支持；對(duì)全市醫(yī)?；鹗罩в噙M(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)警。醫(yī)保信息服務(wù)中心對(duì)監(jiān)控預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題進(jìn)行分類處理,并且以任務(wù)管理的方式開展稽核工作。一旦信息服務(wù)中心將分析結(jié)果向各區(qū)（市）縣通報(bào)，并將可疑數(shù)據(jù)通過監(jiān)控系統(tǒng)下發(fā)稽核任務(wù)書，成都市22個(gè)區(qū)縣醫(yī)保局都要行動(dòng)起來。此外成都的醫(yī)?；诉€有一個(gè)特點(diǎn)，就是稽核任務(wù)的生成、指派、領(lǐng)取、現(xiàn)場核查、取證、結(jié)果確認(rèn)和錄入處理結(jié)果反饋等全過程信息化，形成閉環(huán)工作模式，增強(qiáng)稽核工作的主動(dòng)性、規(guī)范性、公平性、公正性,減少人為因素干擾，提升稽核工作法治化水平?！秉S德斌如此評(píng)價(jià)成都醫(yī)保信息服務(wù)中心的職能。

在與記者交流成都市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)架時(shí)，黃德斌還坦言，設(shè)計(jì)路徑是通過數(shù)據(jù)指標(biāo)的規(guī)范收集，開展醫(yī)?！按髷?shù)據(jù)分析”，實(shí)現(xiàn)宏觀上基金可控，即對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)制度運(yùn)行進(jìn)行評(píng)估；中觀上，用錢購買服務(wù)，要對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)性分析；微觀上，運(yùn)用信息化手段和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、參保人員進(jìn)行全方位實(shí)時(shí)在線監(jiān)控。遵循科學(xué)合理、公開透明的原則，根據(jù)不同監(jiān)控對(duì)象、監(jiān)控范圍，目前成都形成了支持實(shí)時(shí)監(jiān)控的518項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，已經(jīng)啟用的監(jiān)控分析和在線預(yù)警規(guī)則有52項(xiàng)。系統(tǒng)功能方面，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心已建成包括基礎(chǔ)庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運(yùn)行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助、移動(dòng)稽核等7大板塊，涵蓋基礎(chǔ)信息維護(hù)、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過程追蹤等68個(gè)功能模塊，以及19項(xiàng)主題分析功能。

“我們希望以第三方的視角，通過監(jiān)控分析和評(píng)估，為醫(yī)保政策制度的建立和完善提供決策支持。同時(shí)提供精準(zhǔn)情報(bào)給基金監(jiān)督部門，一方面節(jié)省人力，另一方面也對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)形成一種震懾力?；鸨O(jiān)督部門有理有據(jù)到現(xiàn)場，直接調(diào)取病歷，一查一個(gè)準(zhǔn)。從去年的數(shù)據(jù)看，精準(zhǔn)打擊已經(jīng)取得明顯成效。2017年，除簡陽外，成都全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)展平穩(wěn),醫(yī)保協(xié)議中約定的3項(xiàng)指標(biāo)，即次均基金申請(qǐng)撥付金額、床日均基金申請(qǐng)撥付金額、次均住院天數(shù)均為負(fù)增長。其中：總住院273.59萬人次,同比增長9.3%；總住院費(fèi)用同比增長10.3%；基金申請(qǐng)撥付金額同比增長7.6%；次均基金申請(qǐng)撥付金額同比下降1.5%；床日均基金申請(qǐng)撥付金額同比下降1.1%；次均住院天數(shù)10.28天,同比下降0.5%?！?秦佳佳說。