文／孫 潔

改革的必要性

生育保險作為社會保險的重要組成部分，對于保障婦女的基本權(quán)益，維持社會均衡發(fā)展，合理利用社會資源以及保護(hù)特殊人群都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

我國社會保險制度建立以來，隨著時間的推進(jìn)，生育保險參保人數(shù)與醫(yī)療保險參保人數(shù)均呈逐年上升走勢（如圖所示）。但需要注意的是，生育保險的參保人數(shù)和參保率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于基本醫(yī)療保險，生育保險的受益面也遠(yuǎn)低于醫(yī)療保險的受益面。

生育保險目前的覆蓋范圍僅僅是傳統(tǒng)意義上被用人單位聘用的女職工，雖然2012年的《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》提出，盡量考慮到不同形式的用人單位，將受益人群擴(kuò)大為社會上各個用人單位女職工（原則上包括了農(nóng)民工女性），但未就業(yè)女性、女性自主創(chuàng)業(yè)者不能享受生育保險待遇。而這些群體中的育齡女性恰恰是經(jīng)濟(jì)收入很不穩(wěn)定，最需要生育保障的群體。

生育保險權(quán)利義務(wù)不對應(yīng)、企業(yè)負(fù)擔(dān)過重。從2015年《人力資源社會保障部 財(cái)政部關(guān)于適當(dāng)降低生育保險費(fèi)率的通知》可以看出，出于生育保險基金結(jié)余較高的原因，國家相關(guān)機(jī)構(gòu)希望降低生育保險繳費(fèi)以給企業(yè)減負(fù)。但這并不能從根本上讓企業(yè)免除此項(xiàng)開支，它只是一項(xiàng)緩解企業(yè)壓力的措施。而繳納生育保險費(fèi)、女性產(chǎn)假期間的人力成本等，都在一定程度上促使企業(yè)歧視女性。女性生育、養(yǎng)育子女，從宏觀層面上是利于國家勞動力、人才供給；從微觀層面上是有利于家庭、父母。企業(yè)并不能從女性生育中獲得任何利益，卻要承擔(dān)女性生育的成本；國家是女性生育的受益者，卻并不承擔(dān)女性生育的費(fèi)用。這從權(quán)利義務(wù)上是不公平的，同時也是職場女性就業(yè)歧視的真正根源。

企業(yè)負(fù)擔(dān)過重，不僅是單位需繳納生育保險費(fèi)，此外女職工懷孕、生產(chǎn)、哺乳期間，對企業(yè)勞動效率的降低也是極大的，但用人單位卻不能得到任何補(bǔ)償。并且《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》要求職工所在單位對女職工的優(yōu)待事項(xiàng)非常多。從懷孕、生產(chǎn)到哺乳期，單位都有一定的勞動力損失和必須負(fù)擔(dān)的成本。

圖 2006—2016年我國參加醫(yī)療保險和生育保險的人數(shù)變化趨勢

生育保險待遇差距較大、加重社會不公。生育保險統(tǒng)籌層次低，以縣市級統(tǒng)籌為主，且各統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)水平和待遇計(jì)發(fā)政策各不相同。目前，各地生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)分為兩類，一類是以職工本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算；另一類是以職工所在用人單位上一年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算。這導(dǎo)致了不同用人單位生育津貼的數(shù)額差距較大。有的地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位育齡女職工重復(fù)享受生育保險待遇，育齡女性一方面享受生育保險基金支付的生育津貼，另一方面還從單位領(lǐng)取產(chǎn)假工資。各統(tǒng)籌地區(qū)在生育保險待遇方面擁有較大的自主權(quán)，由此導(dǎo)致發(fā)達(dá)地區(qū)產(chǎn)假更長、生育津貼更多，而經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)保障則相對較差。這一情況加重了社會不公平，同時嚴(yán)重削弱了欠發(fā)達(dá)地區(qū)、民營企業(yè)女職工的生育保障程度。

生育保險與計(jì)劃生育規(guī)定捆綁。目前，不少地區(qū)將是否符合計(jì)劃生育規(guī)定作為參保人員享受生育保險待遇的前置條件，如果參保職工在懷孕之后不提前辦理備案手續(xù)、不提交衛(wèi)計(jì)部門出具的生育服務(wù)證和再生育服務(wù)證，一般就無法實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，甚至沒有辦法享受生育保險待遇。然而，目前無論《社會保險法》或者計(jì)劃生育方面的法律中，沒有一個顯示“違反了計(jì)劃生育政策不能享受生育保險待遇”，只有地方行政法規(guī)中有這個規(guī)定。在國家實(shí)施“全面二孩”政策的背景下，繼續(xù)將計(jì)劃生育政策與生育保險待遇進(jìn)行捆綁，由生育保險基金合并支付法定產(chǎn)假和計(jì)劃生育獎勵假，顯然不符合現(xiàn)實(shí)，更不符合《社會保險法》的規(guī)定。

制度改革現(xiàn)狀

目前，生育保險制度正在經(jīng)歷深刻的改革。2015年，人社部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于適當(dāng)降低生育保險費(fèi)率的通知》，提出基于生育保險基金地區(qū)發(fā)展不平衡、部分地區(qū)基金結(jié)余較高的問題，同時也為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，要求統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金累計(jì)結(jié)余超過9個月的，把基金費(fèi)率從單位職工總工資額的1%調(diào)整到0.5%以內(nèi)。2016年國家實(shí)施“全面二孩”政策后，不僅生育人數(shù)短時間內(nèi)迅速增加，而且各地政府修訂地方計(jì)劃生育條例，為鼓勵年輕人生育，制訂了30天—60天不等的計(jì)劃生育獎勵假，與《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》原有的98天法定產(chǎn)假合并，均由生育保險基金支付。

為了貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會精神、“十三五規(guī)劃”以及中央深化改革任務(wù)提出的“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施”的要求，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案》（以下簡稱“兩險合并”），經(jīng)全國人大常委會授權(quán)，自2017年1月開始，在河北省邯鄲市等12個城市陸續(xù)開展工作，試點(diǎn)期限為一年。“兩險合并”實(shí)施試點(diǎn)方案提出將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險征繳和管理，遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，將生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施。合并實(shí)施后，生育保險基金賬戶和職工醫(yī)?；鹳~戶合二為一，參保職工的生育保險待遇不變。兩險合并實(shí)施試點(diǎn)是經(jīng)全國人大常委會批準(zhǔn)進(jìn)行的社會保險制度整合的有益嘗試，將廣大流動就業(yè)人口納入生育保險覆蓋群體，有效提高了社會公平性，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)療保險與生育保險的協(xié)同推進(jìn)、融合發(fā)展。

改革中存在的問題

目前，生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施試點(diǎn)中存在如下問題。

生育保險費(fèi)率偏低造成基金收入減少，基金支出壓力較大。自2016年以來，“全面二孩”政策效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，各地產(chǎn)假天數(shù)增加60天，享受待遇人次增多，生育保險覆蓋面逐步擴(kuò)大。兩險合并實(shí)施所帶來的生育醫(yī)療統(tǒng)籌基金承擔(dān)起生育保險的支付風(fēng)險，與生育保險費(fèi)率從1%左右下調(diào)為0.5%左右的政策疊加后，各地生育保險基金支出壓力逐年增加。2017年不少試點(diǎn)城市當(dāng)期首次出現(xiàn)收不抵支的情況，快速消化以往的滾存結(jié)余，導(dǎo)致部分地區(qū)原有生育保險基金政策性出險。因此，兩險合并下統(tǒng)籌基金規(guī)模增大，基金運(yùn)行風(fēng)險也會上升，基金安全問題應(yīng)該受到高度重視，否則將影響基金的給付能力和可持續(xù)發(fā)展能力。

生育待遇的支出結(jié)構(gòu)失衡?！叭娑ⅰ闭叱雠_以后，各地修改地方計(jì)劃生育條例，為鼓勵生育，實(shí)行30天—60天不等的計(jì)劃生育獎勵假，與法定產(chǎn)假合并均由生育保險基金支付。不少地區(qū)反映用來支付產(chǎn)假工資的生育津貼在生育保險基金支出中占60%—80%，法定產(chǎn)假與計(jì)劃生育獎勵假合并由生育保險基金支付，由此導(dǎo)致生育津貼不僅支付期限延長，而且生育津貼在生育保險待遇支付中占比快速提高，基金支出增長速度已遠(yuǎn)高于基金征收增長速度，給生育待遇的支出又提出更大的挑戰(zhàn)。隨著繳費(fèi)基數(shù)的不斷提高，生育醫(yī)療費(fèi)的有效控制，生育津貼和營養(yǎng)費(fèi)在生育待遇中的支出比重越來越大，不少試點(diǎn)城市反映生育津貼和營養(yǎng)費(fèi)在生育保險基金支出中占比60%左右，有的地區(qū)甚至高達(dá)80%，生育待遇的支出結(jié)構(gòu)有所失衡。

生育保險統(tǒng)籌層次較低。隨著兩險合并試點(diǎn)工作的推進(jìn)，生育保險的覆蓋面大大增加，基金抗風(fēng)險能力進(jìn)一步增強(qiáng)，但是依然存在生育保險統(tǒng)籌層次較低，發(fā)展不平衡的問題。目前試點(diǎn)城市生育保險為建立在調(diào)劑金制度上的市級統(tǒng)籌，尚未實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，生育保險統(tǒng)籌層次較低，基金協(xié)調(diào)能力較差，不利于分擔(dān)基金風(fēng)險。

需要指出的是，“全面二孩”政策實(shí)行以來，育齡家庭是否有生育意愿、是否能把生育意愿化為實(shí)際的生育行為，其中很重要的影響因素是一個家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。因而，更好的生育保險待遇和專門的育兒補(bǔ)貼對于“全面二孩”的積極推進(jìn)有著非常重要的作用。

政策建議

首先，建議加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善配套法律措施，確定適當(dāng)繳費(fèi)比例，提倡嘗試多方繳費(fèi)機(jī)制。短期內(nèi)應(yīng)上調(diào)生育保險繳費(fèi)率，保證兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后基金平穩(wěn)運(yùn)行。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確費(fèi)率調(diào)整的條件和范圍，確?；鹗罩胶?。建議對《社會保險法》、 部門規(guī)章和地方相關(guān)法規(guī)按法定程序修改，從法律源頭上保障制度改革的順利進(jìn)行。同時，建議適時推進(jìn)生育保險省級統(tǒng)籌，充分發(fā)揮保險大數(shù)法則，提升保障能力。

其次，建議進(jìn)一步明確生育津貼支付期限。生育津貼支付期限，應(yīng)按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》要求的產(chǎn)假期限執(zhí)行，即符合政策正常生育一孩和二孩的均為98天。將計(jì)劃生育獎勵假與生育保險待遇脫鉤，由中央財(cái)政與地方財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。同時，從基金平衡的角度出發(fā)，建議適度降低生育待遇中生育津貼和營養(yǎng)費(fèi)的支付水平。

第三，將計(jì)劃生育相關(guān)規(guī)定從生育保險待遇中分離。即將享受生育保險待遇的前置條件與計(jì)劃生育規(guī)定脫鉤。同時，將地方規(guī)定的計(jì)生獎勵假期從生育津貼中加以分離，增加育兒假和育兒補(bǔ)貼。換言之，將計(jì)劃生育獎勵假與生育保險待遇脫鉤。生育津貼的支付范圍應(yīng)與《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》一致，按照法定98天產(chǎn)假支付。按照社會保險保基本的原則和支付項(xiàng)目，不該由生育保險基金支付國家規(guī)定的產(chǎn)假期間生育津貼?！度丝谟?jì)劃生育法》授權(quán)地方規(guī)定的計(jì)劃生育獎勵假、計(jì)劃生育手術(shù)休假不等同于產(chǎn)假，不屬于生育保險基金的支付范圍，生育保險現(xiàn)行繳費(fèi)率也無法支撐158天的生育津貼。另外，育兒津貼的數(shù)額也可以在一定程度上彌補(bǔ)發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)、待遇高的企業(yè)和待遇較低企業(yè)生育津貼上的不公平。通過對工資相對較低的家庭進(jìn)行更多的育兒補(bǔ)助，也可以促進(jìn)社會公平，提高貧困家庭嬰幼兒生活質(zhì)量。

第四，計(jì)劃生育獎勵政策應(yīng)屬于國家政策，地方政府頒布的計(jì)劃生育條例都是經(jīng)地方人大常委會審議通過的。如果明確規(guī)定給育齡婦女生育獎勵假，那么一定要制訂配套政策，提供相應(yīng)的福利待遇，并由政府在財(cái)政體系中加以落實(shí)。生育保險實(shí)行地方統(tǒng)籌，各地政策都不一樣，由此對計(jì)劃生育獎勵的力度、內(nèi)容也不同，也容易引發(fā)不必要的攀比。

6月2日，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院在北京召開“完善醫(yī)院醫(yī)保管理”研討會。當(dāng)下，醫(yī)療保險已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場占絕對地位的購買方，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理部門越來越多地參與了醫(yī)院的重要決策。然而，在我國特有的公立醫(yī)院體系和醫(yī)保經(jīng)辦體系下，醫(yī)院醫(yī)保管理存在特殊的問題，例如：功能定位不明確、機(jī)構(gòu)設(shè)置欠合理、工作人員職業(yè)前景不清晰等。因此，部分省、市醫(yī)保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)同志，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家學(xué)者一起，就如何加強(qiáng)政府醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)保辦之間的聯(lián)系與合作展開了深入的探討。

（鄒萃 錢圣哲）