王玉蘭 陳碧芳 林英 董津

目前臨床主要采取的藥物流產(chǎn)方案為前列腺素配伍米非司酮，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高終止妊娠的效果，使早孕（孕7周）完全流產(chǎn)率達95%左右，而且其用藥量更少，副作用輕[1-2]。但有部分早孕者在應(yīng)用該方案后出現(xiàn)子宮出血量過多和出血時間過長的情況，且無論是加用中西藥物治療效果均不佳[3-4]?；诖?，本研究則對藥物流產(chǎn)后子宮出血和卵巢功能狀態(tài)之間的相關(guān)性進行分析，從而為其預(yù)防和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2017年12月在我院門診行自愿藥物流產(chǎn)的孕周≤7周且B超證實為宮內(nèi)妊娠者87例進行研究，其中48例通過藥流排出孕囊后出血≥10 d（觀察組），39例出血＜10 d（對照組）。藥物流產(chǎn)方案為：米非司酮口服，25 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3 d，第4 d上午配伍米索前列醇口服，600 μg一次性服完。觀察組患者年齡22～38歲，平均（27.3±3.6）歲；胎齡2～7周，平均（3.2±0.5）周；孕產(chǎn)次：1次29例，2次11例，3次及以上8例。對照組患者年齡22～38歲，平均（26.8±3.9）歲；胎齡1～7周，平均（3.0±0.7）周；孕產(chǎn)次：1次23例，2次9例，3次及以上7例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行經(jīng)陰道超聲圖像掃描，觀察其子宮和雙側(cè)卵巢的超聲圖像，應(yīng)用GE-VIVID7型彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭E8C（頻率為3.7～8.0 MHz）。對照組患者在藥流第10 d的上午抽取空腹靜脈血，觀察組患者就診時抽取靜脈血，分離血清并置于-80℃下保存，應(yīng)用ELECSY1010型電化學(xué)發(fā)光分析儀以電化學(xué)發(fā)光法檢測血清E2和P水平。同時總結(jié)和分析觀察組患者的臨床特點及治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析均應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，以（）表示計量資料，多組比較行單因素方差分析，兩組比較行t檢驗；以（%）表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲圖像比較

對照組子宮卵巢超聲圖像均正常，B超探查無卵巢液性暗區(qū)。觀察組中33例（68.75%）宮腔內(nèi)有殘留，其中13例卵巢內(nèi)液性暗區(qū)直徑為11～30 cm，其余20例患者可見一側(cè)卵巢有小濾泡回聲，液性暗區(qū)直徑為3～8 cm，另一側(cè)則大小正常。對33例宮腔殘留組患者行清宮術(shù)后進一步對宮腔殘留組織進行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示病理切片為機化壞死的蛻膜組織等妊娠殘留物，多數(shù)無絨毛，僅有2例可見絨毛，13例為可疑宮內(nèi)病變，刮出的新鮮內(nèi)容物較少，病理檢查最終結(jié)果為增生期子宮內(nèi)膜。觀察組中另外15例患者除雙側(cè)卵巢均有小濾泡回聲外，其子宮超聲圖像均正常，卵巢內(nèi)液性暗區(qū)直徑為3～9 cm。

2.2 各組血清E2和P水平比較

觀察組中宮腔殘留者的血清E2和P均高于無宮腔殘留者，且B超探查卵巢液性暗區(qū)直徑11～30 cm者的血清E2和P也高于直徑3～8 cm者，而宮腔無殘留者的血清E2和P均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 臨床特點與治療情況

觀察組中33例宮腔殘留者的子宮出血多為不規(guī)則出血，出血量時多時少，就診時7例出血量較月經(jīng)量少，其余26例則多于月經(jīng)量。所有患者均給予清宮術(shù)治療，其中30例術(shù)后加用縮宮素或口服抗菌藥物后1周內(nèi)出血停止，3例術(shù)后有淋漓樣出血，時間超過2周，超聲檢查其卵巢功能無持續(xù)存在的回聲區(qū)，給予婦康片治療后出血很快停止，卵巢無回聲區(qū)也消失。15例無宮腔殘留者的子宮出血均為持續(xù)的點滴狀出血，12例給予清宮術(shù)聯(lián)合縮宮素或口服抗菌藥物治療7～10 d后出血停止，其余3例未行清宮術(shù)，僅給予縮宮素肌內(nèi)注射或抗菌藥物口服后約1周出血停止，卵巢無回聲區(qū)消失。

3 討論

流產(chǎn)后出血量過多和出血時間過長是藥物流產(chǎn)最為常見且主要的不良反應(yīng)，無論是流產(chǎn)后加用口服避孕藥、縮宮素、益母草、抗菌藥物、中藥等治療方法均效果不佳。目前導(dǎo)致流產(chǎn)后出血的原因尚無明確定論，可能與蛻膜脫落不全、宮縮較差、妊娠產(chǎn)物排出不全等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，出血超過10 d的48例觀察組中33例（68.75%）宮腔內(nèi)有殘留，病理檢查確定為妊娠殘留，殘留物為機化壞死的蛻膜組織，其中多數(shù)無絨毛，這與魏靜波等[5]提的藥物流產(chǎn)后出血時間延長與蛻膜組織、絨毛殘留和用藥后子宮肌壁血管擴張等有關(guān)的研究結(jié)論一致，但有關(guān)具體的蛻膜脫落不全的原因仍不明確。本研究中超聲檢查結(jié)果顯示，33例患者中13例卵巢內(nèi)液性暗區(qū)（卵巢囊腫）直徑為11～30 cm，其余20例患者一側(cè)卵巢有小濾泡回聲，另一側(cè)卵巢大小正常，前者的血清E2和P水平均高于后者，同時二者的血清E2和P均高于無宮腔殘留者和對照組。提示該卵巢囊腫均為功能性囊腫，可繼續(xù)分泌性激素，從而導(dǎo)致短時間內(nèi)妊娠產(chǎn)物無法徹底被剝離和排除，進而引起出血時間的延長和出血量的增加[6-7]。無宮腔殘留者的血清E2和P均低于對照組，提示卵巢功能在藥物流產(chǎn)后受到了過度抑制，性激素水平降低，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，從而也可能引起藥物流產(chǎn)后出血[8-9]。因此，藥物流產(chǎn)后子宮出血可能與流產(chǎn)后卵巢功能的異常有關(guān)。此外，性激素的測定和超聲檢查在藥物流產(chǎn)后出血的診斷中均具有較高的應(yīng)用價值，二者聯(lián)合應(yīng)用可明確藥物流產(chǎn)后子宮出血者卵巢形態(tài)和功能的變化[10]，從而進一步明確子宮出血的原因，可快速且準確地對流產(chǎn)效果進行評價，并進一步對臨床治療進行指導(dǎo)[11]。對藥物流產(chǎn)后出血的治療，現(xiàn)建議對無宮腔殘留者可采取常規(guī)抗炎治療，以降低因出血時間過長引發(fā)的感染風(fēng)險；有宮腔殘留者則應(yīng)給予清宮術(shù)治療，而對于卵巢內(nèi)持續(xù)存在小濾泡回聲或液性暗區(qū)者可應(yīng)用婦康片進行調(diào)經(jīng)治療，治療效果均較好[12]。

表1 各組患者血清E和P水平比較 （）

表1 各組患者血清E和P水平比較 （）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與宮腔殘留且B超探查卵巢液性暗區(qū)直徑11～30 cm組相比，#P＜0.05；與宮腔殘留且B超探查卵巢液性暗區(qū)直徑3～8 cm組相比，ΔP＜0.05

組別 例數(shù) E2（pmol/L） P（mmol/L）觀察組 宮腔殘留且B超探查卵巢液性暗區(qū)直徑11～30 cm 13 429.9±37.6* 16.5±4.9*宮腔殘留且B超探查卵巢液性暗區(qū)直徑3～8 cm 20 174.7±3.2*# 9.7±1.5#無宮腔殘留 15 51.8±4.0*#Δ 3.3±0.4*#Δ對照組 - 39 104.1±3.4 10.2±1.3 F值 - - 1 938.51 85.204 P值 - - 0.000 0.000

綜上所述，藥物流產(chǎn)后卵巢功能異常狀態(tài)可能是導(dǎo)致子宮出血發(fā)生的原因之一。