潘文靜 王 擂 靳 風(fēng)

小兒ARDS是由肺內(nèi)外各種致病因子所致的急性及缺氧性呼吸衰竭。其特點(diǎn)是發(fā)病急, 進(jìn)展快, 病死率高, 是臨床的危重病之一。臨床上主要表現(xiàn)為呼吸窘迫與進(jìn)行性低氧血癥。NHF是一種新型的氧療方式［1］, 能改善患兒癥狀, 糾正低氧血癥, 在各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋純褐委煼矫姘l(fā)揮了重要作用, 本研究回顧性分析本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)13例小兒ARDS患兒應(yīng)用NHF情況, 探討NHF在小兒ARDS早期應(yīng)用中的安全性和有效性, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU收治的13例應(yīng)用NHF小兒ARDS患兒, 其中男9例, 女4例；平均年齡(4.0±2.0)歲；治療前APACHEⅡ評(píng)分為(15.5±5.1)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③嚴(yán)重呼吸衰竭行機(jī)械通氣者。本研究通過(guò)泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與受試者家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患兒入科后即給予AIRVO氧療機(jī)治療, 初始參數(shù)設(shè)置：溫度37℃, 流量40 L/min, 吸入氧濃度40%, 治療過(guò)程中根據(jù)患兒病情調(diào)整參數(shù)設(shè)置。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患兒接受NHF治療后2 h呼吸頻率、pH值、PO2、氧合指數(shù)、血乳酸等?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)出院或者轉(zhuǎn)出ICU定義為NHF治療成功；患兒氣管插管、死亡視為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 13例患兒均能較好耐受NHF, 其中9例(69.2%)患兒經(jīng)NHF治療2 h后血?dú)庵笜?biāo)改善, 48 h后病情好轉(zhuǎn), 治療成功(NHF成功組)；4例(30.8%)患兒治療失敗,改行氣管插管機(jī)械通氣(NHF失敗組)。

2.2 基本指標(biāo) NHF失敗組患兒APACHEⅡ評(píng)分(20.1±3.2)分、呼吸頻率(33.1±2.3)次/min均高于NHF成功組的(10.8±7.9)分、(29.5±2.5)次 /min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組性別、年齡、體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 治療前后血?dú)夥治銮闆r 兩組患兒pH值、PO2、氧合指數(shù)、乳酸水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 基本指標(biāo)(n,

表1 基本指標(biāo)(n,

注：與NHF失敗組比較, aP＜0.05

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表2 治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況(

表2 治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況(

注：與NHF失敗組比較, aP＞0.05, 1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

ARDS是在非心源性疾病過(guò)程中導(dǎo)致的急性呼吸功能衰竭, 主要表現(xiàn)為通氣與血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降及容積減少。病死率較高, 是臨床上常見(jiàn)的危重?。?-6］。針對(duì)ARDS有效的呼吸支持手段為機(jī)械通氣, 然而, 對(duì)于早期ARDS, 尤其氧合指數(shù)在200～300 mm Hg之間的ARDS可試用無(wú)創(chuàng)通氣或者經(jīng)鼻高流量氧療。我國(guó)小兒急性肺損傷共識(shí)會(huì)議組在2015年《小兒急性呼吸窘迫綜合征的無(wú)創(chuàng)性支持與通氣》中指出：NHF對(duì)于兒童的呼吸系統(tǒng)疾病包括兒童ARDS來(lái)說(shuō)是一種非常有前途的治療方式［7-10］。NHF能提供恒定的吸入氧濃度(21%～100%)、最高達(dá)60 L/min的流量和充分溫濕化(37℃, 44 mg/L)的氣體, 近幾年逐漸成為呼吸衰竭患兒呼吸支持治療的重要選擇［11-13］。其治療機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：①減少鼻咽部死腔, 改善氧合；②增加肺泡通氣量,利于二氧化碳排出；③產(chǎn)生低水平呼氣末正壓(PEEP)［14-16］；④提供較好的溫濕化氣體, 改善患兒舒適度和耐受性。Frat等［8］針對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患兒進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn), NHF、標(biāo)準(zhǔn)氧療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)三種方法對(duì)28 d插管率沒(méi)有顯著影響, NHF與無(wú)創(chuàng)通氣比較并不增加插管率, 并且可以減少機(jī)械通氣的使用, 這與本研究的結(jié)果一致。國(guó)外學(xué)者［9］研究發(fā)現(xiàn)NHF可明顯降低無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣的使用。由于其具有更好的舒適度, 對(duì)于不能耐受NIPPV的患兒可以首先嘗試使用NHF, 但是在使用過(guò)程中需密切觀察患兒反應(yīng)以及生理指標(biāo)情況, 一旦出現(xiàn)不耐受或者生理指標(biāo)惡化, 及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣, 避免延誤病情。

本研究納入13例患兒, 其中, 9例患兒治療成功(NHF成功組), 4例患兒治療失敗(NHF失敗組)。NHF失敗組患兒APACHEⅡ評(píng)分(20.1±3.2)分、呼吸頻率(33.1±2.3)次/min均高于NHF成功組的(10.8±7.9)分、(29.5±2.5)次/min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒pH值、PO2、氧合指數(shù)、乳酸水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分較高病情較重患兒,應(yīng)用NHF存在較大風(fēng)險(xiǎn), 在實(shí)際臨床工作中可本著試用性原則進(jìn)行應(yīng)用。另外, 國(guó)外研究［10］和作者的研究顯示患兒在使用NHF過(guò)程中未出現(xiàn)不耐受的情況, 其原因可能是NHF簡(jiǎn)單的鼻塞結(jié)構(gòu)和充分的溫濕化氣體避免了口鼻罩帶來(lái)的壓迫感和干冷氣體的刺激, 提高了患兒的舒適性和依從性。

綜上所述, 對(duì)于小兒ARDS患兒, NHF可作為其早期進(jìn)行呼吸支持的較好選擇。