張 鐵

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000）

冠心病是老年人常見疾病，病變血管超過2支以上冠脈受累的高齡冠狀動脈多支病變患者，由于多合并三高病癥，極易出現(xiàn)頑固性的心衰，將嚴重影響患者身心健康、生命安全，同時也增加了治療的難度。在常規(guī)改善心功能、擴冠等常規(guī)治療中，加用尼可地爾治療，可擴張冠狀動脈、阻力血管，進一步改善動脈血流，減少心絞痛風險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2018年1月收治的高齡冠狀動脈多支病變合并慢性心衰患者200例作為觀察對象，患者均符合中華醫(yī)學會心血管病分會的心衰、心絞痛診斷標準。排除尼可地爾過敏、合并其他類型心臟病、肝腎肺功能不全等患者。患者隨機分組各100例，觀察組中女42例、男58例；平均年齡83.3±4.8歲。對照組男、女分別50例；平均年齡82.5±4.1歲?；颊呋举Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者根據(jù)心功能、心絞痛分級標準，均給予氯吡格雷、拜阿司匹林、利尿劑、他汀類等心衰與心肌缺血糾正治療。在其基礎上，對照組給予單硝酸異山梨酯緩釋片（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H19991430）治療，用法用量：口服，20 mg/次，2次/d。觀察組給予尼可地爾（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23023047）治療，用法用量：口服，5 mg/次，3次/d。兩組連續(xù)治療6個月。心絞痛發(fā)作者，給予化硝酸甘油治療；心肌梗死、心律失常、心衰加重者行常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組治療前后兩組LVEDD（左心室舒張末內(nèi)徑）、LVESD（左心室收縮末內(nèi)徑）、LVEF（左室功能）的超聲心動圖指標變化情況。比較兩組臨床療效，心功能、心絞痛療效判定參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》規(guī)定。比較并記錄兩組治療前后的血漿B型鈉尿肽變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用SPSS 19.0軟件，計量資料與計數(shù)資料分別行t、x2檢驗。P＜0.05，表示數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

對照組心絞痛治療總有有效率為62.00%，觀察組為83.00%，組間比較存在統(tǒng)計學差異（x2=11.060），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

對照組心功能改善總有有效率為58.00%，觀察組為78.00%，組間比較存在統(tǒng)計學差異（x2=9.191），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 超聲心動圖結(jié)果

兩組治療前的超聲心動圖指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后超聲心動圖指標明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的超聲心動圖指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲心動圖結(jié)果比較（ ±s）

表1 超聲心動圖結(jié)果比較（ ±s）

治療后LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）對照組 100 37.65±5.33 63.66±5.11 54.39±4.22 42.36±4.69 57.66±5.22 47.77±5.28觀察組 100 38.14±5.26 64.28±5.47 54.62±5.27 52.22±3.68 47.28±5.11 42.22±6.33 t 0.654 0.828 0.341 16.540 14.210 6.733 P 0.514 0.409 0.734 0.000 0.000 0.000組別 n 治療前

2.3 血漿B型鈉尿肽改善情況

治療前兩組血漿B型鈉尿肽水平無統(tǒng)計學差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，對照組的血漿B型鈉尿肽水平，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 血漿B型鈉尿肽水平比較（ ±s，ng/L）

表2 血漿B型鈉尿肽水平比較（ ±s，ng/L）

組別 n 干預前 干預后對照組 100 741.52±125.25 504.69±158.63觀察組 100 742.28±133.65 361.29±147.35 t 0.041 6.623 P 0.967 0.000

3 討 論

單硝酸異山梨酯緩釋片屬于硝酸酯及亞硝酸酯類藥物，適用于與心肌梗死、冠心病合并的心絞痛預防，對慢性心力衰竭有著確切療效。藥物可松弛血管平滑肌，擴張外周動脈、靜脈，靜脈擴張后，將血液滯留在外周，此時回心血量、左心室舒張末壓、肺毛細血管楔嵌壓分別下降。動脈擴張后，收縮期動脈壓、外周血管阻力、平均動脈壓分別下降。即減少心肌耗氧量，提高供氧量，以緩解心絞痛癥狀?？诜?0 min起效，1 h后達到血藥濃度高峰，半衰期為5 h，經(jīng)過肝臟代謝后，大部分經(jīng)尿液排出。臨床效果顯著，但對血漿B型鈉尿肽水平，以及LVEF、LVEDD、LVESD超聲心動圖指標的調(diào)節(jié)，遠不如尼可地爾優(yōu)越。

尼可地爾屬于抗心絞痛藥，能夠選擇性的擴張冠狀動脈，可提高冠脈流量，繼而起到抑制冠脈痙攣、治療心絞痛的作用。類硝酸酯能過激活鳥苷酸環(huán)化酶，促使鈣離子向細胞外流，從而舒張血管、松弛平滑肌以擴張冠脈。除此之外，藥物具有ATP敏感性鉀通道開放作用，抑制細胞外的鈣離子內(nèi)流，繼而起到舒張阻力血管的療效。藥物能夠調(diào)節(jié)纖溶功能，對二磷酸腺苷有拮抗作用，繼而抑制其誘導聚集血小板，預防血栓并調(diào)節(jié)缺血性心肌微循環(huán)，改善并預防心肌梗死進一步發(fā)展[2]。

高齡、基礎疾病、用藥依從性等因素，都是高齡冠心病患者心絞痛復發(fā)的危險因素。在基礎治療上，展開單硝酸異山梨酯緩釋片治療，能夠改善部分心肌缺血病癥，只有60%左右的患者能夠達到滿意的療效。但尼可地爾對心絞痛、心功能的改善效果，要明顯優(yōu)于緩釋片，且組間存在統(tǒng)計學差異，表示尼可地爾的臨床療效更加確切。與其他的硝酸酯類有著明顯差異，尼可地爾并不會生成NO擴血管物質(zhì)；對此，無耐藥性。尼可地爾適用于冠脈微血管的擴張，對心率、心臟血壓等血流動力學幾乎無影響；對此，尼可地爾的安全性更高。

心衰程度與B型鈉尿肽水平間，呈正相關關系，對此，心功能越完善，B型鈉尿肽水平越低。本次研究結(jié)果顯示，治療后的對照組B型鈉尿肽水平高于觀察組，組間存在統(tǒng)計學差異，表示尼可地爾的心功能調(diào)節(jié)效果要比緩釋片更加優(yōu)越。超聲心動圖指標的不斷下將，與心臟前后負荷、微循環(huán)阻力、B型鈉尿肽水平降低，以及心肌收縮力、心肌供氧加強，缺血區(qū)微循環(huán)改善等因素有關；對此，在某種情況下，尼可地爾可完全取代緩釋片。

綜上所述，尼可地爾在改善預后、減少遠期心血管事件、降低病死率等方面的優(yōu)勢，都是單硝酸異山梨酯緩釋片所不能比擬的。未來還需加強尼可地爾的應用領域與藥理作用、副作用預防等方面的研究，確保研究結(jié)果更有說服力。