張君 沈恂怡 王寶泉

摘要：本文主要對(duì)1例腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)輸尿管瘺的醫(yī)療糾紛進(jìn)行了分析和鑒定。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)；輸尿管瘺；損傷；醫(yī)療糾紛

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

汪某，女性，2017年4月26日因“體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚2月余”至某醫(yī)院就診，診斷為子宮內(nèi)膜腺癌、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)右側(cè)輸尿管瘺，行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，無漏尿、輸尿管狹窄等表現(xiàn)。

（二）病歷摘要

2017年4月26日汪某因“體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚2月余”至某醫(yī)院就診，診斷為子宮內(nèi)膜腺癌、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術(shù)，術(shù)中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側(cè)卵巢與盆底粘連，右側(cè)主骶韌帶與盆底致密粘連，雙極電凝分離子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連……雙極電凝依次切斷右側(cè)骨盆漏斗軔帶、圓韌帶，分別切開闊韌帶前、后葉……近宮壁鉗夾電凝……殘端雙極電凝確切止血，因膀胱返折腹膜處子宮前壁粘連，難以將膀胱向下及兩側(cè)推開，切開宮頸穹隆交界處陰道壁，用手指分離膀胱宮頸間隙，分離膀胱，直達(dá)膀胱子宮腹膜反折，于陰道后穹隆處靠宮頸側(cè)切開陰道粘膜，鈍銳性分離宮頸直腸間隙，達(dá)直腸子宮反折腹膜……沿子宮鉗夾兩側(cè)宮旁組織，切斷……5月6日出院。

2017年5月10日因“全子宮切除術(shù)后8天，陰道流液3天”再次入院，診斷：右側(cè)輸尿管瘺，5月12日行膀胱鏡檢查+輸尿管鏡檢查+雙J管置入，5月19日出院。

2017年6月11日因“仍有尿液自陰道流出”再次入院，6月15日行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)，術(shù)中見盆腔組織水腫，右側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，盆腔段位于右側(cè)骶韌帶附近與盆底腹膜致密粘連，管壁蒼白壞死。向盆腔分離，分離顯露右側(cè)輸尿管中下段，見其狹窄段的長度約2+cm，狹窄段的上方明顯擴(kuò)張、積水。沿右輸尿管行徑進(jìn)行分離……在狹窄段的上方離斷右輸尿管……分離膀胱右側(cè)壁及前壁，在膀胱右側(cè)頂部適當(dāng)部位切開，游離出膀胱壁袢，將其縫合成管狀……2017年6月26日出院。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

神志清楚，步行人室，檢查合作。腹前壁見四處手術(shù)疤痕，長分別為0.5cm、1.5cm、3.5cm、0.5cm。腹部正中見一縱形手術(shù)癥痕，長13.5cm。余（-）。

一、鑒定意見

某院診療行為存在過錯(cuò)，與患者汪某損害后果之間存在一定因果關(guān)系，原因力介于輕微因素與次要因素之間。

三、討論

（一）關(guān)于經(jīng)治醫(yī)院診療行為及存在的醫(yī)療過錯(cuò)

根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史及既往史，結(jié)合輔助檢查所見，臨床診斷明確，有手術(shù)指征，手術(shù)方式選擇符合常規(guī)，手術(shù)者具備資質(zhì)。但醫(yī)方存在以下過錯(cuò)診療行為：術(shù)中器械使用不當(dāng)導(dǎo)致熱損傷，術(shù)中操作欠精細(xì)，診療處置不謹(jǐn)慎。術(shù)中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側(cè)卵巢與盆底粘連，右側(cè)主骶韌帶與盆底致密粘連，醫(yī)方雖已進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，預(yù)見輸尿管瘺等并發(fā)癥，但對(duì)于患者廣泛粘連的病情，操作欠精細(xì)，考慮欠周全，未能從盆腔側(cè)腹膜先將輸尿管游離，以較好預(yù)防泌尿器官的損傷。患者術(shù)后5天出現(xiàn)頻繁的陰道流液，鏡檢見右側(cè)輸尿管下段管腔完整，粘膜色蒼白、狹窄，診斷為右側(cè)輸尿管瘺，由此可見患者輸尿管瘺屬于醫(yī)源性輸尿管損傷（熱損傷）。據(jù)醫(yī)方手術(shù)記錄術(shù)中多次使用電凝等有能量的手術(shù)器械，產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)可致周圍組織缺血壞死，組織出現(xiàn)物理性遲發(fā)性改變，造成輸尿管缺血、壞死形成輸尿管瘺。婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷雖然不可能完全避免，但術(shù)者術(shù)中保持應(yīng)有的警惕，能有效預(yù)防手術(shù)損傷的發(fā)生。據(jù)此，從最佳、更高臨床診治處置層面分析，醫(yī)方未能綜合評(píng)估患者病情，存在診療處置不謹(jǐn)慎之過錯(cuò)。

（二）關(guān)于因果關(guān)系及參與度的判定

輸尿管損傷是全子宮切除術(shù)較常見的并發(fā)癥。患者術(shù)后遺留泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的重要因素是與其自身疾病因素相關(guān)，如：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆底粘連致密等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，是婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的易發(fā)因素。在腹腔鏡手術(shù)中因盆腔粘連導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不佳，手術(shù)難度增大，發(fā)生損傷的概率增高，在術(shù)中進(jìn)行單極電凝或反復(fù)電凝止血，形成受熱損傷，術(shù)中往往很難發(fā)覺，術(shù)后幾日內(nèi)即可導(dǎo)致輸尿管部分組織壞死成瘺。當(dāng)然，醫(yī)方上列診療行為的過錯(cuò)與患者出現(xiàn)的遲發(fā)性輸尿管瘺亦具有一定因果關(guān)系，原因力介于輕微因素與次要因素之間，建議參與度以10%?30%之間為宜。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗等.婦產(chǎn)科學(xué)-8版[M].人民衛(wèi)生出版社：446-447.

[2]張燕.婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷的臨床分析及治療措施探討[J].中國醫(yī)藥指南：2015（13）.14：193-194.

[3]蔣華，卜強(qiáng)等.婦科手術(shù)并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷22例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，201642（02）：188-190.

[4]張一瓊，黃佩文.淺析近十年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷原因變化[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（09）：60-61.

[5]王冰，王武亮，許長寶.婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷8例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志：802-803.