江才永， 談志輝， 陳 艾， 蘇 俊

重慶醫(yī)科大學附屬南川人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 408400

重型顱腦損傷是指顱腦受直接或間接暴力作用損傷，并伴有持續(xù)昏迷6 h以上或多次昏迷。其臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，意識、呼吸循環(huán)、感覺等障礙及偏癱等。重型顱腦損傷具有較高的致殘率和致死率。目前，及時糾正休克、清創(chuàng)及抗感染是重型顱腦損傷治療的原則[1]。標準外傷大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的主要術式。該術式可迅速降低患者的顱內(nèi)壓，但術中減壓過快所致的急性腦膨出、遲發(fā)性血腫及血壓驟降等并發(fā)癥逐漸增多，且術后出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死的風險較高[2]。近年來，控制性減壓術治療顱腦損傷，由于具有降壓效果迅速、并發(fā)癥的發(fā)生率低及預后質(zhì)量高等優(yōu)勢，而備受關注[3]。因此，本研究旨在探討兩種術式在重型顱腦損傷救治中的近遠期效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年12月到2017年2月重慶醫(yī)科大學附屬南川人民醫(yī)院收治的96例重型顱腦損傷患者為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為A組和B組，每組各48例。兩組患者在性別、年齡、受傷至入院時間及受傷原因等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[4]：(1)符合重型顱腦損傷診斷標準，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分；(2)受傷至入院時間<24 h，且術前顱腦CT示中線偏移≥10 mm；(3)符合標準外傷大骨瓣或控制性減壓術的相關手術指征；(4)無合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等實質(zhì)性臟器組織疾?。?5)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并顱內(nèi)腫瘤、腦疝、腦血管事件等其他嚴重腦部疾??；(2)伴有骨折、休克或其他重要臟器損傷者；(3)合并血液、免疫、內(nèi)分泌或神經(jīng)等系統(tǒng)疾病；(4)合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎性疾病。

1.2 治療方法 A組行標準大骨瓣減壓手術治療。去除骨瓣后，將監(jiān)測顱內(nèi)壓探頭置于骨窗邊緣硬膜切口位置，并呈放射狀剪開硬腦膜，同時將顱內(nèi)失活腦組織和血腫塊完全清除。如降顱內(nèi)壓手術未達到預期，可增加切除額葉、顳葉等非功能區(qū)域腦組織，隨后采用顳肌筋膜瓣、游離骨膜或人工硬膜減張修補縫合硬膜，并于側(cè)裂處留置引流管，常規(guī)關顱后術畢。B組行控制性減壓術治療。去除骨瓣并于血腫最嚴重的硬膜位置，做一小橫行切口，勻速向外釋放出血性腦脊液和血液腫塊，以緩慢降壓。增加吸氧濃度，行過度換氣，進一步降低顱內(nèi)壓。安裝顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，深度控制在2 cm內(nèi)，如顱內(nèi)壓在<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則行放射狀切開硬腦膜。將吸引器迅速置于切口位置，徹底吸凈部分挫傷、血腫組織及腦脊液。如患者因顱內(nèi)壓過高而出現(xiàn)腦膨出，可采用咬骨鉗將蝶骨嵴去除，也可采用靜脈滴注甘露醇或過度通氣手段降低顱內(nèi)壓，如以上方法均未無效，則可行網(wǎng)狀式切開部分硬腦膜。術畢縫合同A組。

1.3 觀察指標 比較兩組術前、術后的顱內(nèi)壓、GCS評分[5]、神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查表評分(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)[6]、日常生活活動能力評分(Barthel指數(shù))[7]。記錄兩組術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析術后6個月的預后質(zhì)量。

1.4 療效判定標準 采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分評價患者的預后質(zhì)量[8]，GOS評分3～5分為預后良好。

預后良好率=預后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

術后即刻及術后6個月，兩組患者的顱內(nèi)壓均低于術前，且B組患者的顱內(nèi)壓均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術后6個月，兩組患者的GCS評分、NCSE評分及Barthel指數(shù)均高于術前，且B組均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。術中、術后并發(fā)癥主要為急性腦膨出、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死及嚴重低鈉血癥，其中，B組并發(fā)癥發(fā)生率為14.6(7/48)，明顯低于A組的47.9(23/48)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月，A組死亡15例、植物生存7例、重度殘疾13例、中度殘疾5例、良好8例；B組死亡7例、植物生存6例、重度殘疾12例、中度殘疾9例、良好14例。根據(jù)GOS評分，A組和B組患者預后良好率分別為16.7%(8/48)和29.2%(14/48)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術前后的顱內(nèi)壓比較

注：與本組術前比較，①P<0.05

表2 兩組患者手術前后GCS評分、NCSE評分及Barthel指數(shù)比較

注：與本組術前比較，①P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科致殘率、致死率較高的急危重癥。及時糾正休克，降低顱內(nèi)壓是治療的關鍵，但多數(shù)患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量恢復欠佳[9]。標準大骨瓣減壓術能有效清除壞死腦組織和血腫，迅速降低顱內(nèi)壓。但因腦血流灌注以及中樞血管調(diào)節(jié)異常，快速降低顱內(nèi)壓所致的壓力填塞效應，自身顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)存在障礙等導致顱內(nèi)壓力填塞效應突然減弱或消失，易產(chǎn)生“爆米花”樣損傷效應[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，壓力填塞效應減弱或消除是其發(fā)生的重要原因，因壓力填充效應存在，重癥顱腦損傷患者早期存在較小血腫或不存在血腫，當骨瓣去除和血腫快速清除后，顱內(nèi)壓迅速降低致該效應減弱甚至消失，最終增加遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]。因此，有效控制顱內(nèi)壓是提高手術成功率的關鍵。階梯控制性減壓術是基于以上經(jīng)驗延伸出的新型術式。有研究表明，與標準大骨瓣減壓術相比較，階梯控制性減壓術具有以下優(yōu)勢[12]：(1)留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭能使顱內(nèi)壓維持在相對穩(wěn)定水平，避免壓力填塞效應突然消失損傷腦血管，降低了缺血再灌注損傷程度及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生風險；(2)采用逐級分步剪開硬腦膜的方法，使顱內(nèi)壓緩慢降低，避免腦組織移位和腦血管扭曲，從而降低局部腦膨出、腦蕈形成的風險和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生風險；(3)因腦組織移位迅速，避免了其進一步牽拉、變形和扭曲，降低了大面積腦梗死的發(fā)生風險；(4)術后可根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值判定患者的病情變化。

本研究結(jié)果顯示，術后6個月B組的預后良好率達47.9%，明顯高于A組的27.09%，且術中并發(fā)癥的發(fā)生率僅為14.58%，明顯低于A組的47.9%，與楊波等[13]的研究結(jié)果相似。本研究中，術后6個月，B組患者的GCS評分、NCSE評分及Barthel指數(shù)均明顯高于A組，可能有以下原因：(1)術中逐漸降低顱內(nèi)壓有利于術后腦部供血、供氧的恢復，從而加快受損腦組織和神經(jīng)的修復；(2)降低術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生風險有利于后續(xù)開展康復治療，提高患者預后和生活質(zhì)量。

綜上所述，控制性減壓術能降低重型顱腦損傷患者術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的恢復，提高其預后質(zhì)量，值得臨床推廣應用。