齊延偉， 吳桂云， 李華清， 郝增堯， 王淑敏

黃驊市人民醫(yī)院 急診科，河北 黃驊 061100

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病患者致死和致殘的主要原因。近年來，AMI的血運重建和二級預防取得重要進展，但與AMI冠脈血運重建相關(guān)的1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率仍高達18%[1]。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，可明顯提高治療效果。研究報道，益氣活血中藥聯(lián)合西藥用于治療AMI，能顯著降低患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善心肌灌注，減輕心肌再灌注損傷，改善心功能及AMI后生活質(zhì)量[2-3]。AMI在中醫(yī)上屬痰瘀互結(jié)氣滯證，治療應采用疏肝豁痰化瘀之方[4]。本研究探討心痛方聯(lián)合重組人尿激酶原治療AMI臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2017年3月黃驊市人民醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者128例為研究對象，根據(jù)患者入院順序，隨機將患者分為常規(guī)組(n=64)與聯(lián)合組(n=64)。常規(guī)組患者男性42例，女性22例；年齡21～75歲，平均年齡(63.42±8.51)歲；有吸煙史患者37例，既往心肌梗死病史患者12例；合并高血壓40例，高脂血癥16例，糖尿病17例；Killip心功能分級，Ⅰ級38例，Ⅱ級22例，Ⅲ級4例。常規(guī)組患者男性43例，女性21例；年齡22～75歲，平均年齡(64.61±7.39)歲；有吸煙史患者38例，既往心肌梗死病史患者13例；合并高血壓41例，高脂血癥15例，糖尿病18例；Killip心功能分級，Ⅰ級40例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例。兩組患者性別比例、年齡、吸煙史、心肌梗死病史、合并癥及心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 給予心電監(jiān)護、吸氧、絕對臥床休息；阿司匹林腸溶片(上海信誼百路達藥業(yè)，國藥準字：H31022475)+硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)，國藥準字：H20120035)抗血小板聚集；低分子量肝素鈉(齊魯制藥，國藥準字：H20000095)抗凝；單硝酸異山梨酯葡萄糖注射液(鄭州永和制藥，國藥準字：H20030454)擴張冠脈；酒石酸美托洛爾注射液(辰欣藥業(yè)，國藥準字：H20013312)降低心率；阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業(yè)，國藥準字：H20163270)調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥，國藥準字：H20000292)延緩心室重構(gòu)等。溶栓治療主要使用注射用重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)，國藥準字：S20110003)，規(guī)格5 mg/支。治療前先給予靜脈注射肝素60 U/kg，而后12 U/(kg·h)維持；將20 mg注射用重組人尿激酶原于10 ml生理鹽水溶解后，3 min內(nèi)靜脈推注完畢，而后將30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.2.2 聯(lián)合組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予心痛方治療。心痛方組方：柴胡10 g，白芥子5 g，栝蔞10 g，川芎10 g，郁金10 g，桃仁10 g，蒲黃10 g，九香蟲5 g，甘草5 g，湯劑由我院中醫(yī)科煎制，200 ml/劑?；颊咴缤砀鞣?劑，療程2個月。

1.3 觀察指標 患者均采取入院檢查和電話隨訪的形式進行6個月隨訪。記錄并比較兩組患者入院時、治療6個月后的中醫(yī)證候評分(traditional Chinese medicine symptom scores，TCMSS)、血瘀癥狀評分(blood stasis syndrome score，BSSS)。治療6個月時的終點發(fā)生情況，包括主要終點(死亡、非致死性心肌梗死、血運重建)和次要終點(缺血性卒中、因心絞痛再次入院、心力衰竭和休克)。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療6個月后兩組患者TCMSS、BSSS評分比較 入院時，兩組患者TCMSS總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，聯(lián)合組患者TCMSS總評分為(3.86±1.68)分，顯著低于常規(guī)組的(4.32±1.79)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，癥候差異主要為胸痛、自汗和失眠。見表1。治療前，兩組患者BSSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6個月后，聯(lián)合組患者BSSS評分為(11.48±4.33)分，顯著低于常規(guī)組的(13.79±5.29)分，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床終點事件比較 常規(guī)組臨床終點事件的發(fā)生率為25.0%(16/64)，顯著高于聯(lián)合組的12.5%(8/64)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，常規(guī)組因心絞痛再次住院患者6例(9.4%)，聯(lián)合組為2例(3.1%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療前、治療6個月后兩組患者TCMSS評分評分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 Kaplan-Meier分析 對臨床終點中的“因心絞痛再次住院”事件進一步行Kaplan-Meier生存分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合組在治療6個月內(nèi)因心絞痛導致再入院的無事件存活率顯著高于常規(guī)組(χ2=4.700，P=0.030)。見圖1。

2.4 臨床終點相關(guān)因素 Cox回歸分析對臨床終點可能相關(guān)的因素進行Cox比例風險回歸分析，采用后退法(α剔除=0.05)進行因素篩選和剔除。心痛方、心功能不全、糖尿病、再灌注治療和早期運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑因素被最終保留于Cox回歸模型中(P<0.05)。其中，心功能不全和糖尿病是影響臨床終點的危害因素，而心痛方、再灌注治療和早期運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是臨床終點的保護因素。見表2。

圖1 治療6個月內(nèi)因心絞痛再次入院的Kaplan-Meier分析曲線

因素回歸系數(shù)P值HR值95%可信區(qū)間心功能不全0.471 0.0181.6011.084～2.364糖尿病0.562 0.0381.7551.032～2.986心痛方-0.904 0.0020.4050.228～0.719再灌注治療-1.044 0.0030.3520.177～0.702早期運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-0.614 0.0280.5410.313～0.936

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血導致新鮮血栓，從而阻塞冠狀動脈是引發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死的主要原因，發(fā)生AMI后進行血運重建是主要的治療方式。溶栓治療主要用于發(fā)病在溶栓時間窗內(nèi)、無溶栓禁忌證，但拒絕急診介入或就診醫(yī)院無急診介入條件的患者。溶栓治療可使AMI患者病死率降至8%～10%[5]。對于無條件第一時間接受介入治療的患者，可先行溶栓治療開通冠狀動脈，緩解病情。中西醫(yī)聯(lián)合治療AMI患者可增加心肌灌注，降低心肌再灌注損傷，改善心功能[6]。多中心雙盲隨機安慰劑對照研究顯示，溶栓聯(lián)合中藥治療可有效減少急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后冠狀動脈再狹窄率[7]。AMI屬中醫(yī)“氣滯血瘀”“痰瘀互結(jié)”范疇，血瘀貫穿AMI病程，88.3%的AMI患者有血瘀癥[8]，治療可采用疏肝之法。臨床用于治療AMI的中藥較多，而心痛方以疏肝豁痰化瘀為主，可用于治療AMI患者的胸痹心痛[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，聯(lián)合組患者TCMSS、BSSS評分均低于常規(guī)組，主要表現(xiàn)在胸痛、自汗和失眠方面，表明心痛方可發(fā)揮活血、化痰、調(diào)氣、益氣還陽的作用，不僅可緩解胸痛，還可調(diào)氣行陽。本研究結(jié)果顯示，在治療6個月后聯(lián)合組患者臨床終點事件的發(fā)生率及因心絞痛導致再次入院率明顯較常規(guī)組下降，說明心痛方是患者預后的有益保護因素。Cox風險比例回歸模型分析結(jié)果顯示，心功能不全和糖尿病是影響臨床終點的危險因素，而心痛方、再灌注治療和早期運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是臨床終點的保護因素，與既往研究結(jié)果一致[10]。此外，本研究也存在一定局限性：(1)心痛方組包括二級預防冠狀動脈粥樣硬化的藥物，但需要終生使用，本研究患者用藥時間較短，心痛方臨床效果可能不明顯；(2)本研究隨訪時間較短，樣本相對較少，可能存在偏倚。

綜上所述，心痛方聯(lián)合重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死，可顯著降低TCMSS評分、BSSS評分及因心絞痛導致的再次入院率，顯著改善患者預后。