孫宏廣， 龍志鑫， 魏喜靜

秦皇島市第二醫(yī)院 1.麻醉科；2.手術(shù)室；3.內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066600

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)是指利用腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)工具，將子宮周圍的韌帶、血管及陰道壁切斷，子宮切除后自陰道取出，然后再腹腔鏡縫合陰道斷端等一系列手術(shù)操作[1]。然而，腹腔鏡手術(shù)及麻醉過程中均易對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激及內(nèi)分泌激素釋放，患者血流動(dòng)力學(xué)也會產(chǎn)生不同程度的波動(dòng)[2]。右美托咪定是一種新型的特異性、高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)的作用[3]。有研究報(bào)道，術(shù)前靜脈泵注右美托咪定可減少丙泊酚用量[4]。本研究旨在探討右美托咪定對全憑靜脈麻醉婦科LTH患者丙泊酚用量及血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年9月至2018年2月秦皇島市第二醫(yī)院收治的行全憑靜脈麻醉婦科LTH患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；對本研究使用藥物無禁忌證；無精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=40)和觀察組(n=40)。常規(guī)組患者平均年齡(32.43±4.12)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.79±1.45)kg/m2；宮外孕11例，卵巢囊腫15例，子宮肌瘤14例。觀察組患者平均年齡(33.01±3.98)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.63±1.71)kg/m2；宮外孕10例，卵巢囊腫17例，子宮肌瘤13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后均開放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉，常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)等。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，規(guī)格為2.0 ml∶0.2 mg)，用藥量為0.5 μg/kg，持續(xù)輸注至術(shù)畢前20 min停藥。常規(guī)組給予等容量生理鹽水。兩組采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼2～4 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液0.10～0.15 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為4.0 μg/ml。待患者意識消失后，BIS值在45～55時(shí)，行氣管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)。兩組患者采用相同的麻醉維持方法，采用全憑靜脈麻醉方式：瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，苯磺順式阿曲庫銨0.06～0.08 mg/(kg·h)，同時(shí)根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度。手術(shù)結(jié)束縫皮前停用靜脈麻醉藥，術(shù)后觀察麻醉恢復(fù)情況，待患者呼吸恢復(fù)滿意、循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后觀察1 h，若無異常送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者輸注右美托咪定前(T0)、插管時(shí)(T1)、氣腹即刻(T2)、氣腹后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的MAP、HR及丙泊酚血漿靶濃度情況。比較兩組患者T0、T3時(shí)的白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚用量、血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0時(shí)比較，常規(guī)組T1～T3時(shí)段HR、T1～T4時(shí)段MAP均升高，觀察組T1～T3時(shí)段HR降低(P<0.05)；與常規(guī)組比較，觀察組T1～T4時(shí)段HR、MAP、丙泊酚血漿靶濃度均降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚用量及血流動(dòng)力學(xué)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa；與T0時(shí)比較，①P<0.05

2.2 兩組T0、T3時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組T3時(shí)Cor、NE、IL-6水平均較T0時(shí)高，且觀察組低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)4例，寒戰(zhàn)5例，嘔吐3例，口干4例，低血壓5例，心動(dòng)過緩3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%(24/40)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)1例，寒戰(zhàn)3例，嘔吐1例，口干6例，低血壓6例，心動(dòng)過緩4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為52.5%(21/40)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組T0、T3時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較濃度/ng·ml-1)

注：與T0時(shí)比較，①P<0.05

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，其在婦科診斷及手術(shù)治療中的應(yīng)用較為廣泛。然而，術(shù)中二氧化碳?xì)飧箷鸹颊邉×业膽?yīng)激反應(yīng)，因此時(shí)患者處于全身麻醉時(shí)期，若未給予良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，易出現(xiàn)躁動(dòng)、肌緊張、體動(dòng)反應(yīng)、喉痙攣等不良反應(yīng)及嚴(yán)重的血流動(dòng)力波動(dòng)[5]。雖然，臨床上許多手術(shù)已將丙泊酚全憑靜脈麻醉作為首選麻醉方式，但長期大量泵注丙泊酚不僅會延遲蘇醒時(shí)間，而且還呈劑量依賴性的抑制血小板聚集作用，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[6]。右美托咪定為一種麻醉復(fù)合藥，通常作用于腦干藍(lán)斑核及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，具有明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦作用，同時(shí)可產(chǎn)生劑量依賴性的HR、MAP降低，協(xié)同降低血漿兒茶酚胺濃度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。

婦科LTH中使用右美托咪定輔助全憑靜脈麻醉可有效抑制麻醉或手術(shù)時(shí)所產(chǎn)生的交感反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且因右美托咪定鎮(zhèn)靜效果較好，可相應(yīng)減少術(shù)中丙泊酚用量[8]。當(dāng)右美托咪定進(jìn)入機(jī)體后，與α2受體結(jié)合，可降低交感神經(jīng)張力，加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，同時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶活性及環(huán)磷腺苷的合成，減少鈣離子內(nèi)流至神經(jīng)末梢，進(jìn)一步減少遞質(zhì)釋放，使突觸前、后膜超級化，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激反應(yīng)等作用[9]。Cor是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類糖皮質(zhì)激素，當(dāng)受到來自外部的不良刺激時(shí)會引起Cor的大量分泌，通常與刺激強(qiáng)度的大小、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[10]。NE主要由交感節(jié)后神經(jīng)元、腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，若分泌過多，易導(dǎo)致機(jī)體HR過快，MAP過低[11]。IL-6是機(jī)體防御機(jī)制和炎癥因子的重要介質(zhì)，可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸促進(jìn)NE的釋放，常用于反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度[12]。右美托咪定可與2c受體結(jié)合有關(guān)，2c受體與感覺歷程、刺激誘導(dǎo)等運(yùn)動(dòng)行為的調(diào)節(jié)有關(guān)，同時(shí)抑制Cor、NE的分泌；超前鎮(zhèn)痛抑制了組織損傷、疼痛所帶來的炎性細(xì)胞因子釋放，從而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)中使用右美托咪定麻醉，安全性良好。

綜上所述，全憑靜脈麻醉婦科LTH麻醉時(shí)采用右美托咪定，可減少丙泊酚用量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性好。