付 強(qiáng)， 李紹山， 艾合買(mǎi)提·哈斯木， 魏康康， 周慶九

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率、致殘率及病死率均較高[1]。外科手術(shù)是治療HICH的主要方式，但易損傷患者的腦組織，致使患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，因此，選擇合適的手術(shù)方式極為重要[2]。目前，外科手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)和小骨窗入路血腫清除術(shù)，傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖可降低病死率，但是術(shù)后預(yù)后效果差，并發(fā)癥較多。小骨窗入路血腫清除術(shù)由于定位準(zhǔn)確、損傷程度低，可迅速清除血腫并降低顱內(nèi)壓[3]。本研究通過(guò)比較兩種治療方式對(duì)HICH的臨床療效，旨在為臨床提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2012年2月至2017年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的67例HICH患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=33)和B組(n=34)。A組：男性19例，女性14例；年齡38～76歲，平均年齡(52.04±4.09)歲；出血量35～82 ml，平均(49.62±5.18)ml；病灶位置包括左側(cè)基底節(jié)區(qū)18例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)15例。B組：男性19例，女性15例；年齡38～75歲，平均年齡(52.18±4.23)歲；出血量36～80 ml，平均(49.37±5.02)ml；左側(cè)基底節(jié)區(qū)17例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)17例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；(2)患者生命體征穩(wěn)定；(3)患者的臨床資料完整，且臨床依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由血管炎、血管畸形等造成的腦出血；(2)腦干出血及腦疝；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官病變；(4)凝血功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝藥物；(5)研究中途退出。

1.3 研究方法 兩組患者均在發(fā)病后6 h內(nèi)送至我院。B組患者采用小骨窗入路血腫清除術(shù)：患者取仰臥位，頭顱偏向健康側(cè)，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定血腫位置，預(yù)估血腫腔與頭皮最近的距離，制定并標(biāo)記手術(shù)入路；顯露顱骨，鉆孔后銑出骨窗，使用骨蠟封閉骨窗緣，防止出血；采用電凝術(shù)保證硬腦膜血液供應(yīng)，懸吊后十字形切開(kāi)；使用腦壓板和吸引器逐層切開(kāi)腦白質(zhì)，術(shù)中避免碰觸側(cè)裂區(qū)動(dòng)脈，輕柔清除血腫，處理過(guò)程中避免電凝，使用薄層明膠海綿壓迫血腫腔，隨后使用生理鹽水反復(fù)清洗血腫腔至無(wú)血滲出，使用12號(hào)引流管留置血腫腔；關(guān)閉硬膜，留置負(fù)壓引流管，止血縫合；術(shù)后24～72 h內(nèi)拔出引流管。A組患者采用傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，咬除1/3的蝶骨嵴外側(cè)及顳骨平中顱窩底，懸吊硬膜后切開(kāi)，在顳葉后部造瘺口，清除血腫方式同B組，復(fù)位顳后部和額部的骨瓣。術(shù)后比較兩組患者的治療總有效率、住院時(shí)間、血清P物質(zhì)(Serum P，SP)、鐵蛋白(Serum ferritin，SF)、術(shù)后并發(fā)癥及Barthel評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：徹底清除血腫，臨床癥狀消失；有效：殘留少許血腫，癥狀減輕，無(wú)需手術(shù)；無(wú)效：殘留大量血腫，需再次手術(shù)，癥狀無(wú)改善。日常生活能力采用Barthel評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，得分越低，功能障礙越嚴(yán)重。

治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

B組患者的治療有效率為88.2%(30/34)，明顯高于A組的66.7%(22/33)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(3/34)，明顯低于A組的30.3%(10/33)，平均住院時(shí)間為(17.23±2.08)d，明顯低于A組的(23.54±2.16)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療前，兩組患者血清SP、SF水平及Barthel評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者SP水平明顯高于治療前，SF水平顯著低于治療前，而B(niǎo)組患者SP、SF水平改善情況明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12周Barthel評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且B組患者評(píng)分均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

高血壓腦出血易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)位于顱腦皮層深部，傳統(tǒng)的解剖路徑不能到達(dá)深部血腫腔。HICH的治療原則為清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓。傳統(tǒng)的大骨瓣手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，正在逐漸被臨床淘汰，而小骨窗入路血腫清除術(shù)對(duì)患者損傷小，已被廣泛應(yīng)用于臨床[4-6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者的治療有效率明顯高于A組，住院時(shí)間明顯低于A組，提示小骨窗入路血腫清除術(shù)的臨床療效顯著，創(chuàng)傷較小。SP、SF是神經(jīng)膠質(zhì)受損的蛋白標(biāo)志物，B組患者治療后血清SP和SF水平改善情況明顯優(yōu)于A組，說(shuō)明小骨窗入路血腫清除術(shù)有助于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的功能恢復(fù)[7]。HICH預(yù)后效果直接影響患者的生活質(zhì)量，兩組患者術(shù)后12周Barthel評(píng)分均明顯高于術(shù)前，且B組患者Barthel評(píng)分明顯高于A組，說(shuō)明小骨窗入路血腫清除術(shù)能在短時(shí)間內(nèi)明顯改善患者的神經(jīng)功能。血腫被快速清除后，解除其占位效應(yīng)，降低水腫程度及二次傷害，可最大程度保護(hù)幸存的神經(jīng)功能，提高患者預(yù)后效果，提升生活自理能力[8]。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為顱內(nèi)感染、肺部感染、腦梗死及癲癇，B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，其原因在于傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)顯露的范圍廣，皮層造瘺大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，損傷周圍腦組織及神經(jīng)功能[9-10]。

綜上所述，小骨窗入路血腫清除術(shù)手術(shù)安全有效，創(chuàng)傷小，可高效清除血腫，改善HICH患者的神經(jīng)功能。