姚 濤， 王 偉， 呂飛飛， 楊 參

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)骨科，安徽 合肥 230001

脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其發(fā)生骨折時，通常累及周圍肌肉和組織，加大治療難度，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。脛骨平臺粉碎性骨折是一種較為復(fù)雜的塌陷和劈裂移位的骨折類型，病情較重；在治療脛骨平臺粉碎性骨折時，不僅需要促進(jìn)關(guān)節(jié)面復(fù)位，還需要加強(qiáng)對脛骨后側(cè)平臺骨折的處理，有效預(yù)防術(shù)后骨折再移位或力線改變[2-8]。安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2011年4月至2017年4月采用雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折，臨床效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者89例(89膝)，其中，男性45例，女性44例；年齡23～68歲，平均年齡為(49.12±3.23)歲；運(yùn)動傷32例，高處墜落傷30例，交通事故傷27例；Schatzker分型Ⅲ型49例，Ⅳ型40例；合并腓骨頭骨折12例，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折10例，半月板損傷9例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位的X線檢查，必要時行脛腓骨全長的X線檢查，并行膝關(guān)節(jié)CT重建檢查，以制定個體化的手術(shù)方案。89例患者中，51例采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療，即經(jīng)前外側(cè)切口對脛骨外側(cè)平臺進(jìn)行處理，38例經(jīng)前外側(cè)切口處理脛骨外側(cè)平臺，經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口處理脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折；60例行雙鋼板內(nèi)固定治療，29例因高能量脛骨平臺骨折合并骨質(zhì)疏松，行三鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后抬高患肢，并于術(shù)后第2天起開始進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分、并發(fā)癥發(fā)生率及下肢功能評分。

2 結(jié)果

患者均得到有效隨訪，隨訪時間為1～12個月?；颊吖钦塾蠒r間為3～7個月，平均骨折愈合時間為(5.67±0.89)個月；完全負(fù)重時間為4～11個月，平均完全負(fù)重時間為(7.81±0.54)個月。膝關(guān)節(jié)活動度方面，術(shù)前，伸膝活動度為0°～5°，平均伸膝活動度為(3.40°±0.52°)，屈膝活動度為32°～65°，平均屈膝活動度為(41.27°±0.64°)；術(shù)后1個月，伸膝活動度為0°～15°，平均伸膝活動度為(5.90°±0.73°)，屈膝活動度為45°～92°，平均屈膝活動度為(75.62°±0.54°)；術(shù)后12個月，伸膝活動度為0°～29°，平均伸膝活動度為(7.23°±0.89°)，屈膝活動度為71°～120°，平均屈膝活動度為(92.23°±5.54°)。術(shù)后1、12個月，患者的伸膝和屈膝活動度均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后12個月改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)HSS評分方面，患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)HSS評分為20～43分，平均膝關(guān)節(jié)HSS評分為(31.21±2.12)分；術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分為60～91分，平均膝關(guān)節(jié)HSS評分為(78.94±3.21)分。患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)HSS評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。下肢功能評分方面，術(shù)前，患者下肢功能評分為22～41分，平均下肢功能評分為(33.16±2.74)分；術(shù)后6個月，患者下肢功能評分為51～65分，平均下肢功能評分為(59.78±3.23)分；術(shù)后12個月，患者下肢功能評分為69～80分，平均下肢功能評分為(71.23±2.49)分。術(shù)后6、12個月，患者的下肢功能評分均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后12個月改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，3例患者輕度傷口感染，4例患者畸形愈合，2例患者切口邊緣壞死，3例患者切口延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%(12/89)，經(jīng)對癥處理后，并發(fā)癥均得到不同程度緩解。

3 典型病例

患者1，男性，33歲，車禍傷，脛骨平臺粉碎性骨折。術(shù)前X線檢查可見平臺骨折存在移位和塌陷。行雙鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后X線檢查可見脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整，未見塌陷。見圖1。

圖1 患者行雙鋼板內(nèi)固定治療前后X線檢查比較(a.治療前；b.治療后)

患者2，男性，45歲，高處墜落傷，脛骨平臺粉碎性骨折。術(shù)前X線檢查可見平臺骨折移位，塌陷明顯，并累及平臺后側(cè)。行三鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后X線檢查可見脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整，脛骨平臺高度、內(nèi)翻角、后傾角及下肢力線恢復(fù)正常。見圖2。

圖2 患者行三鋼板內(nèi)固定治療前后X線檢查比較(a.治療前；b.治療后)

4 討論

脛骨平臺骨折的復(fù)位原則為先復(fù)位最大、最完整、最易復(fù)位的骨折塊。對于脛骨平臺粉碎程度高的患者，可將骨折塊臨時固定于股骨髁或脛骨干骺端，也可將碎裂的脛骨髁相互固定后再固定于脛骨干上，以確保術(shù)后骨折部分具有較高的穩(wěn)定性[9-10]。雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的優(yōu)勢在于可為骨折提供良好的生物力學(xué)環(huán)境，減少脛骨平臺的負(fù)荷；而對于部分高能量脛骨平臺骨折患者而言，采用三鋼板內(nèi)固定可使骨折部位得到良好的顯露視野，在降低術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有重要意義[11-13]。治療脛骨平臺粉碎性骨折時，需要重視以下兩個方面：一是在骨折的早期，給予創(chuàng)傷較小的治療方法對骨折周圍軟組織進(jìn)行保護(hù)，保證患者骨折部位具有足夠的血供，為骨折后軟組織的恢復(fù)提供足夠的時間和空間；二是個體化治療，根據(jù)患者不同的骨質(zhì)條件和骨折情況等，選擇不同的手術(shù)治療方案，有效促進(jìn)骨折部位及其周圍軟組織的恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果顯著，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和下肢功能改善。