喬 銳， 曹 禹， 喬 峰， 于 淼

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 延安里衛(wèi)生所，遼寧 沈陽(yáng) 110032；3.沈陽(yáng)軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心，遼寧 沈陽(yáng) 110034

在我國(guó)老年人群中，年齡≥60歲的老年人高血壓患病率為整體人群的2.5倍，而在年齡≥80歲的老年人群中，高血壓的患病率可高達(dá)90%[1]。老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象較多，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管疾病的發(fā)生率有密切關(guān)系[2]。血壓晨峰具有較高的致殘率、致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓(ambulatory blood pressure，ABPM)監(jiān)測(cè)，探討替米沙坦聯(lián)合氨氯地平及替米沙坦聯(lián)合呋塞米對(duì)高血壓晨峰控制的療效，以指導(dǎo)臨床用藥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年8月至2016年7月于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科住院的具有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者102例為研究對(duì)象?；颊呔鶠槟行裕挲g80～96歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中2、3級(jí)高血壓及單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合晨峰血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓晨峰(以收縮壓計(jì)算)即醒后2 h內(nèi)收縮壓的平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)的1 h平均壓)，如果差值≥35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，即為具有晨峰現(xiàn)象[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及心功能3級(jí)以上的患者；肌酐水平>225 mmol/L的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為替米沙坦聯(lián)合氨氯地平組(A組)和替米沙坦聯(lián)合呋塞米組(B組)，每組各51例。兩組患者的年齡、空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血清肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行24 h ABPM監(jiān)測(cè)，24 h AMBP白天或夜間記錄的有效記錄數(shù)據(jù)≥80%。觀察前，患者停用降壓藥物1周，1周后開(kāi)始服用藥物。服藥方法：A組患者給予每日晨7∶00-8∶00口服氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))5 mg/d，晚20∶00-21∶00口服替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn))80 mg/d；B組患者給予每日晨7∶00-8∶00口服呋塞米片(江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20 mg/d，晚20∶00-21∶00口服替米沙坦片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn))80 mg/d。兩組均治療8周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 采用CMSO6C攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))，對(duì)所有患者用藥前及藥物治療8周后分別進(jìn)行24 h ABPM監(jiān)測(cè)，測(cè)量右上臂，每30 min自動(dòng)測(cè)量1次，記錄并算出晨峰血壓。比較兩組患者的24 h平均血壓、醒后2 h平均血壓、夜間睡眠時(shí)血壓最低值、晨峰血壓，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)相關(guān)研究，本研究規(guī)定藥物治療8周后患者晨峰血壓下降幅度≥10 mmHg(收縮壓)為有效，反之為無(wú)效[4]。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療后血壓情況 治療8周后，兩組患者24 h平均血壓、醒后2 h血壓、夜間睡眠時(shí)血壓最低值、晨峰血壓均明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療后兩組間各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。A組51例患者中有5例血壓未達(dá)標(biāo)，46例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率90.2%(46/51)；仍然有4例患者出現(xiàn)晨峰血壓，晨峰血壓治療有效率92.2%(47/51)。B組51例患者中有6例血壓未達(dá)標(biāo)，45例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率88.2%(45/51)；仍然有5例患者出現(xiàn)晨峰血壓，晨峰血壓治療有效率90.2%(46/51)。A組患者血壓達(dá)標(biāo)率及晨峰血壓治療有效率均略高于B組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過(guò)程中，A組尿酸較治療前輕度升高1例(2.0%)，升高9.30 mmol/L；肌酐較治療前輕度升高3例(5.9%)，平均升高(8.52±2.73)mmol/L；踝部水腫2例(3.9%)，但癥狀較輕，未影響治療。B組中尿酸輕度升高4例(7.8%)，平均升高(10.21±4.73)mmol/L；肌酐較治療前輕度升高5例(9.8%)，平均升高(9.69±2.33)mmol/L。B組出現(xiàn)尿酸、肌酐升高的患者比例略高于A組，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生高血鉀、低血鉀現(xiàn)象。

表2 兩組患者治療前后血壓情況比較血壓/mmHg)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

血壓晨峰現(xiàn)象與清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)有關(guān)[5-6]。心肌梗死、腦卒中、心臟性猝死等心腦血管事件易發(fā)生在清晨，與血壓晨峰現(xiàn)象有關(guān)。有研究表明，血壓晨峰程度每增加1 mmHg，心血管事件的發(fā)生率將增加3.3%[7]，因此，對(duì)血壓晨峰進(jìn)行干預(yù)治療十分必要。老年人多有進(jìn)行性腎功能不全，影響體內(nèi)水、電解質(zhì)正常的調(diào)節(jié)，使其容易發(fā)生鹽敏感性高血壓[8]。利尿劑治療老年高血壓臨床效果明確，有研究證實(shí)小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑比大劑量可更明顯降低腦卒中及冠心病事件的發(fā)生率，并且能夠逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，小劑量利尿藥所獲得的藥效危險(xiǎn)比明顯優(yōu)于大劑量，多數(shù)與其他類(lèi)型的降壓藥物聯(lián)合使用，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及不良反應(yīng)[9]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑因咳嗽及血管性水腫的發(fā)生率較低，降低蛋白尿優(yōu)勢(shì)突出，更易為老年人耐受，且很少引起低血壓[10]。基于以上原因，本研究選擇替米沙坦聯(lián)合氨氯地平或替米沙坦聯(lián)合小劑量呋塞米治療高齡老年高血壓患者的血壓晨峰現(xiàn)象。

目前，鈣離子拮抗劑引起血壓晝夜節(jié)律異常的作用不如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[11]。故本研究將氨氯地平或呋塞米給予患者每日晨7∶00服用，替米沙坦予患者每日20∶00服用。結(jié)果表明，治療8 周后，兩組患者均有效控制血壓及血壓晨峰現(xiàn)象。兩組均有較好的耐受性，102例患者中未發(fā)現(xiàn)有低血鉀、高血鉀情況，兩組患者中共5例尿酸輕度升高；8例肌酐較治療前輕度升高，升高比率均≤10%；2例踝部水腫，可能是因?yàn)槲?dòng)脈與微靜脈擴(kuò)張程度不同，而不是體內(nèi)水鈉潴留，均不影響上述藥物的繼續(xù)使用。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合呋塞米均可有效控制高齡老年患者的血壓及血壓晨峰，且耐受性良好，此兩種聯(lián)合用藥方法，均既加強(qiáng)了降壓效果，又相互減輕了不良反應(yīng)。由于本研究樣本較少，結(jié)果有待于大樣本的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。