羅國才，陳世潔，吳明燦

長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

楊磊，姚遠(yuǎn)，楊勇，張雙

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000

顱內(nèi)腫瘤或顱腦損傷及腦出血去骨瓣后并發(fā)腦膿腫在臨床上并非常見，一旦腦膿腫的形成，因多種藥物難以透過血腦屏障，即便透過血腦屏障其殺菌濃度有限，再加上腦膿腫壁的形成，亦影響藥物治療效果，因而單純行藥物治療很難徹底治愈腦膿腫，要徹底治愈腦膿腫，外科手術(shù)的干予顯得尤其必要，以前常規(guī)采用腦膿腫切除或手術(shù)室穿刺治療腦膿腫，近來我科采用彩超定位，局麻下穿刺抽膿治療2例去骨瓣后腦膿腫，取得較好效果。

1 臨床資料

圖1 腦膿腫B超定位穿刺前超聲 圖2 腦膿腫B超定位穿刺后超聲

圖3 腦膿腫B超定位穿刺前MRI片 圖4 腦膿腫B超定位穿刺后MRI片

典型病例：男性，53歲，因右側(cè)顳頂開顱術(shù)后切口流膿2月，發(fā)熱1d入院。2月前曾有腦外傷行右側(cè)顳頂部開顱去骨瓣減壓手術(shù)史，傷術(shù)后手術(shù)切口一直未愈合并有膿性分泌物，行手術(shù)切口清理引流，傷口一直未愈合，近1d來出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃，伴惡心、嘔吐、頭痛，行頭部CT檢查示右側(cè)顳頂部開顱去骨瓣減壓術(shù)后改變，腦水腫并積氣，考慮感染。查體：神志清楚，右側(cè)顳頂部見馬蹄形手術(shù)切口，后部未愈合，可見膿性分泌物，骨窗壓力較高，左側(cè)上下肢活動(dòng)稍差，肌張力稍高，未引出病理征，腦膜刺激征陽性。入院診斷：考慮開顱術(shù)后感染，腦炎、腦膿腫。入院后行加強(qiáng)抗感染、脫水、激素輸液對(duì)癥治療，取切口分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，行敏感抗生素加強(qiáng)抗感染，行腰穿鞘內(nèi)注射慶大霉素及激素治療，傷口換藥治療，后患者體溫下降，頭痛嘔吐緩解，頭皮切口愈合，復(fù)查頭部MRI平掃及增強(qiáng)示：右側(cè)顳頂葉區(qū)腦膿腫并開顱術(shù)后改變，遂在B超定位在局部麻醉下行膿腫穿刺抽吸膿腫(見圖1、圖2)，一次共抽出黃褐色混濁膿性液量35mL，穿刺過程順利，穿刺中見腦膿腫顯著縮小，膿腫壁皺縮，術(shù)后骨窗壓力明顯下降，未見穿刺后出血及與穿刺相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后仍行敏感抗生素抗感染治療，半月后復(fù)查頭部CT示腦膿腫較前明顯縮小，但仍有少量膿液殘留，再次在局麻下行膿腫穿刺抽膿5mL，整個(gè)操作過程順利，每次不足10min，穿刺后仍行抗感染治療，術(shù)后半月復(fù)查頭部CT及MRI片示腦膿腫基本消失僅有膿腫壁殘留(見圖3、圖4)，頭皮感染切口經(jīng)傷口換藥、二期縫合后愈合，病愈出院。隨訪半年無膿腫復(fù)發(fā)。

2 討論

無論是開顱術(shù)后或其他原因并發(fā)腦膿腫，臨床藥物治療均較為棘手，因敏感抗生素難以透過血腦屏障或透過血腦屏障后有效殺菌濃度不足，單純藥物治療腦膿腫很難徹底根治，以前對(duì)此類腦膿腫多采用外科手術(shù)治療，或行開顱腦膿腫切除[1]，或手術(shù)穿刺引流加膿腫腔沖洗[2]等手術(shù)治療，但因外科手術(shù)開顱需要全身麻醉，且膿腫位置深在或位于腦功能區(qū)，手術(shù)會(huì)帶來不可避免較大的腦副損傷，易出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙，盲目穿刺又可能出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確，穿刺不準(zhǔn)或反復(fù)穿刺，術(shù)中損傷腦血管，出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，因而使腦膿腫的手術(shù)治療有著較大的不確切性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而使用彩超定位下行腦膿腫穿刺，可使以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥降低到最低限度，特別適用于顱腦手術(shù)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膿腫，其優(yōu)點(diǎn)有如下幾個(gè)方面：①穿刺準(zhǔn)備設(shè)備要求簡(jiǎn)單，僅在B超室局部麻醉下常規(guī)消毒鋪巾即可進(jìn)行；②穿刺抽膿時(shí)間相比于外科手術(shù)時(shí)間大大縮短，從消毒至穿刺完畢全過程不超過10min；③相對(duì)外科手術(shù)室手術(shù)創(chuàng)傷小，在彩超定位下可選擇最短路徑穿刺腦膿腫，大大減少了穿刺過程中對(duì)腦組織的副損傷[3]；④定位穿刺前可利用彩色頻譜觀察穿刺路徑上有無大血管，從而在穿刺時(shí)有效避開血管，避免穿刺時(shí)血管損傷；⑤抽吸膿液時(shí)可先測(cè)量穿刺前膿腫大小，穿刺后腦膿腫縮小的實(shí)時(shí)變化，對(duì)抽吸是否滿意，是否繼續(xù)或結(jié)束抽吸均能清析掌握，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無穿刺后出血等諸多優(yōu)點(diǎn)，我們認(rèn)為，此方法確實(shí)是一種既經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、微創(chuàng)治療腦膿腫的有效方法，此外對(duì)同一例病人，可隔段時(shí)間復(fù)查頭部CT或MRI了解膿腫穿刺后膿腫殘留情況，實(shí)行二次或多次穿刺，因其創(chuàng)傷小、省時(shí)、痛苦小，僅需局部麻醉等優(yōu)點(diǎn)，患者及家屬易于接受。尤其適用于去骨瓣術(shù)后并發(fā)腦膿腫，此外，借助于B超定位，對(duì)未行去骨瓣的腦膿腫，在手術(shù)時(shí)行穿刺抽吸或手術(shù)切除輔助定位也有很重要的作用[4,5]，避免術(shù)中定位不準(zhǔn)確盲目的反復(fù)穿刺，避開穿刺路徑上腦血管穿刺損傷，并可以在最短通道行腦膿腫穿刺或切除術(shù)，值得推廣應(yīng)用。