安德連，竇祖林*，衛(wèi)小梅，阮恒芳

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630）

隨著我國(guó)老年人口激增，預(yù)計(jì)到2020 年老年人數(shù)將達(dá)到2.48 億，老齡化水平將達(dá)到17%，到2050 年進(jìn)入重度老齡化階段，屆時(shí)我國(guó)老年人口將達(dá)到4.37 億， 約占總?cè)丝?0%以上。其中老年人腦卒中、癡呆、帕金森病的發(fā)病率分別為37%～78%[1]，＞50%[ 2 ]，94%[ 3 ]，加上老年患者由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、黏膜萎縮變薄、神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、肌肉變性等病理原因，更易發(fā)生口咽期吞咽障礙[ 4 ]；然而目前常用的吞咽功能評(píng)估工具是洼田飲水試驗(yàn)[5]，未進(jìn)一步進(jìn)行臨床評(píng)估，試驗(yàn)不通過(guò)即禁食、補(bǔ)液或留置胃管，不能針對(duì)性指導(dǎo)患者采取經(jīng)口進(jìn)食還是鼻飼喂養(yǎng)。致使盲目置管或長(zhǎng)時(shí)間留置胃管，增加了吸入性肺炎的發(fā)生率及延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者帶來(lái)痛苦及巨額花費(fèi)；另外留置胃管患者重病感增加，自我形象改變及對(duì)預(yù)后的悲哀，給老年患者生理、心理及預(yù)后帶來(lái)消極影響；還可能造成咽、腭、舌肌的廢用性萎縮，使患者尚保留的部分吞咽功能退化[6]，導(dǎo)致終身帶管。

目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年機(jī)體衰退帶來(lái)的進(jìn)食異常關(guān)注度不夠。大部分科室對(duì)住院老年患者進(jìn)行了初步的進(jìn)食評(píng)估及飲食指導(dǎo)，但是缺乏系統(tǒng)的評(píng)估及明確的進(jìn)食指導(dǎo)，所以亟需簡(jiǎn)易實(shí)用的評(píng)估工具，清晰簡(jiǎn)單的篩查流程。我院從2017年5月開(kāi)始針對(duì)吞咽障礙護(hù)理門診就診的老年患者評(píng)估，已形成一整套的評(píng)估流程，現(xiàn)分述如下。

1 首先使用進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)進(jìn)行初步判斷。

EAT-10由Belafsky等[7]于2008 年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具，EAT-10中文版（詳見(jiàn)圖1-1）具有良好的信效度[8]，能夠較好地預(yù)測(cè)患者的吞咽功能。評(píng)估前向患者解釋填寫表格的目的、打分規(guī)則，要求患者獨(dú)立自主完成，必要時(shí)由家屬或陪護(hù)人員協(xié)助完成。EAT10由10個(gè)問(wèn)題組成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響，每個(gè)問(wèn)題分為5個(gè)等級(jí)：沒(méi)有(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、嚴(yán)重(4分)。EAT10總分≥3為異常。需要進(jìn)一步的臨床容積-黏度測(cè)試。

圖1-1 EAT-10

2 容積- 黏度吞咽測(cè)試（V-VST）[9]

可輔助早期診斷識(shí)別存在吞咽障礙危險(xiǎn)因素的患者，可從安全性和有效性兩個(gè)吞咽功能特征評(píng)估。有效性是指患者攝取使其營(yíng)養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的能力。安全性是指患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.1.1 準(zhǔn)備

2.1.1 物品準(zhǔn)備：水300ml (室溫)、順凝寶中性增稠劑（3袋）、50ml 灌食空針3個(gè)、杯子3 個(gè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀1個(gè)、記錄表

2.1.2 1 .1 V-VST 測(cè)試測(cè)試液準(zhǔn)備：推薦在測(cè)試開(kāi)始前5 分鐘內(nèi)準(zhǔn)備

①流質(zhì)（液體）：在杯子中裝滿水（室溫）。

②稀流質(zhì)（糖漿樣）：在140ml 水（室溫）中，加入6.4g 順凝寶（1 袋）溶解，攪拌直至均勻。

③糊（布丁樣）：在140ml 水（室溫）中，加入12.8g 順凝寶（2 袋）溶解，攪拌直至均勻。

2.1.2 患者準(zhǔn)備

患者神情且配合測(cè)試、可直立坐位、可對(duì)答。

2.2.1 測(cè)試步驟：V-VST 方法旨在盡可能地保護(hù)患者不發(fā)生誤吸，因此遵循測(cè)試步驟進(jìn)行十分重要。吞咽安全性問(wèn)題征象的檢出是影響該方法測(cè)試順序的主要因素。需要遵循的一般準(zhǔn)則如下：稠度越小，食團(tuán)體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生吸入的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，患者出現(xiàn)安全問(wèn)題時(shí)，禁止使用稠度較低或體積較大的食團(tuán)。

2.3 測(cè)試結(jié)果評(píng)估與解釋：V-VST 方法通過(guò)給予患者稠度和體積遞增的食團(tuán)來(lái)評(píng)估吞咽的安全性和有效性.

2.3.1 測(cè)試結(jié)果評(píng)估

安全性方面臨床評(píng)估：提示患者可能存在誤吸導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。臨床征象包括咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度水平下降（基礎(chǔ)血氧飽和度下降5%，提示誤吸的發(fā)生）。

有效性方面臨床評(píng)估：提示患者未攝取足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分的標(biāo)志導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和脫水的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。臨床征象包括唇部閉合、口咽腔殘留、分次吞咽。

2.3.2 測(cè)試結(jié)果解釋

不伴安全性或有效性受損；如吞咽過(guò)程中未出現(xiàn)安全性或有效性受損相關(guān)指征，則V-VST 測(cè)試的結(jié)果是陰性的。根據(jù)這一方法得出的結(jié)論是，該患者并不患有口咽性吞咽障礙。

伴有有效性受損，不伴安全性受損：如吞咽過(guò)程中未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但有有效性受損相關(guān)指征，結(jié)論如下：根據(jù)V-VST 檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙?；颊呖砂踩萄?，但有效性受損，這可能危及患者的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。保證患者吞咽過(guò)程不出現(xiàn)有效性問(wèn)題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。

伴有安全性受損 （伴或不伴相關(guān)有效性問(wèn)題)：如吞咽過(guò)程中出現(xiàn)任何安全性受損相關(guān)指征，伴或不伴相關(guān)有效性問(wèn)題，結(jié)論為根據(jù)V-VST 檢測(cè)結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。吞咽過(guò)程的安全性下降提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生吸入。最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全吞咽時(shí)液體的稠度。安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。

3 討論

3.1 V-VST測(cè)試的特點(diǎn)：

3.1.1 V-VST測(cè)試可在床邊進(jìn)行，簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。

3.1.2 該方法可檢測(cè)不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。

3.1.3 通過(guò)讓患者吞咽稠度和體積遞增的食團(tuán)，可明確患者安全有效進(jìn)食的食物情況。

3.1.4 所需材料易準(zhǔn)備，可重復(fù)多次進(jìn)行評(píng)估。

3.2 經(jīng)過(guò)癥狀篩查，然后進(jìn)行容積-黏度測(cè)試，流程簡(jiǎn)潔清晰，為口咽期吞咽障礙患者進(jìn)食指引方向，更有臨床指導(dǎo)意義，且方法較簡(jiǎn)單，容易在臨床進(jìn)行推廣，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用[10]。本篩查流程減少口咽性吞咽障礙患者留置胃管的機(jī)會(huì)，縮短置管的時(shí)間，為采取針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)，提高老年患者生活質(zhì)量。其方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，值得在臨床上推廣。