于紹勇

術(shù)后譫妄(postoperative delirium)是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥, 是指受多種因素的影響下, 手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的以思維混亂、認知障礙、注意力不集中、睡眠周期紊亂為主要特征的急性精神障礙, 具有一定的可逆性和波動性, 也稱術(shù)后認知功能障礙(POCD), 是腦功能暫時性機能障礙, 可導致死亡率增加、康復延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加等, 嚴重時甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑, 具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用, 同時無呼吸抑制等并發(fā)癥,目前臨床在麻醉手術(shù)中以及重癥監(jiān)護室中應(yīng)用于呼吸機患者以及煩躁焦慮患者的鎮(zhèn)靜方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用［2］。本研究分析術(shù)后持續(xù)輸注小劑量右美托咪定在預防老年手術(shù)患者發(fā)生譫妄的效果及安全性, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2016年3月入住本院SICU術(shù)后老年患者218例, 納入標準：①年齡＞65歲；②術(shù)前譫妄評定量表(CAM-CR)評分＜19分；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)等級分為Ⅰ～Ⅲ級；④均不是長期服用鎮(zhèn)靜藥物和重要臟器功能障礙患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組, 每組109例。對照組中男59例, 女50例；年齡65～90歲。實驗組患者中男56例, 女53例；年齡65～92歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實驗組給予0.1 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)靜脈輸注24 h, 對照組給予同等劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后譫妄判定標準：CAM-CR評分＞22分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 術(shù)后2～5 d內(nèi), 實驗組患者譫妄發(fā)生率為5.5%, 對照組患者譫妄發(fā)生率為38.5%,比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制并發(fā)癥例數(shù)多于對照組, 但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較(n, %)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

術(shù)后譫妄在臨床上比較常見, 通常在術(shù)后2～7 d內(nèi)高發(fā),臨床表現(xiàn)為思維混亂、意識障礙、定向及知覺紊亂、精神運動亢進以及睡眠周期紊亂等［3］, 其危險因素［4］有高齡、腦缺血缺氧、手術(shù)方式、全身麻醉, 術(shù)前已有精神障礙、長期酗酒、合并肝腎等代謝性疾病等。馬長松等［5］根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同將譫妄患者分為3種臨床亞型:①情緒活躍型：精神高度亢奮, 警覺性增加, 無目的重復運動, 嚴重不配合醫(yī)務(wù)人員, 容易發(fā)生意外并發(fā)癥, 如導管意外拔出、患者墜床等；②情緒低沉型：活動減弱, 對外界刺激反應(yīng)冷淡, 容易傷感；③混合型：以上兩種類型的癥狀在同一患者身上交替出現(xiàn)。Rudberg等［6］根據(jù)譫妄的臨床發(fā)生持續(xù)時間長短, 將譫妄分為持續(xù)性譫妄和一過性譫妄, 分界值為1 d。目前國內(nèi)通用認可度比較高的是我國李娟等［7］修訂的CAM-CR, 其具有詳細的評分標準, 通過臨床檢測, CAM-CR可設(shè)置診斷及篩查分界值, 通過計算機對臨床搜集的數(shù)據(jù)進行處理, 即可對其診斷, 臨床應(yīng)用比較方便, CAM-CR多用于作為診斷以及評定譫妄的臨床工具。

術(shù)后譫妄的可能發(fā)生機制包括：①神經(jīng)遞質(zhì)學說：認為譫妄與中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能改變有關(guān), 隨著高齡中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化, 其激素水平也隨之發(fā)生改變, 其中多巴胺、乙酰膽堿及γ-氨基丁酸(GABA)受到高度關(guān)注, 在譫妄患者中發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)活性下降, 給予抗膽堿能藥物可誘發(fā)譫妄, 給予毒扁豆堿后可逆轉(zhuǎn)部分譫妄, 多巴胺影響乙酰膽堿的釋放,從而影響譫妄的發(fā)生［8］。②麻醉藥物可能作用機制：中樞毒覃堿膽堿能系統(tǒng)作為維持正常心腦運行的系統(tǒng), 麻醉藥物通過廣泛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng), 不同麻醉藥物不同程度的作用于M1、M2、M3等受體, 從而影響正常的中樞毒覃堿能系統(tǒng)運行, Praticò等［9］研究認為術(shù)后譫妄的一個重要的病因?qū)W機制有可能是抑制中樞毒覃堿能受體。③神經(jīng)炎性機制：目前炎性介質(zhì)的機制越來越受到重視, 創(chuàng)傷和應(yīng)激可使機體釋放一些細胞因子增加, 這些細胞因子通過作用于下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)循環(huán), 從而使血中腎上腺素及去甲腎上腺素等激素水平升高, 導致腦血流加速, 腦耗氧增加, 誘發(fā)譫妄［10, 11］。

術(shù)后譫妄在臨床上已經(jīng)越來越受到重視, 但治療及有效的預防往往不夠理想, 目前的治療及預防手段有：①術(shù)前心理支持, 最大程度改善內(nèi)科危險因素等；②術(shù)中維持充足的氧供、正常血壓及水電解質(zhì)平衡, 減少抗膽堿能藥物的應(yīng)用；③術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征, 控制感染及有效的支持治療, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 防止腦缺血缺氧, 有效的鎮(zhèn)痛, 必要時藥物控制癥狀, 防止意外事件發(fā)生。SICU患者為發(fā)生譫妄的高危人群, 譫妄已列入患者安全目標, 應(yīng)重視術(shù)后譫妄的預防。

本研究顯示, 小劑量右美托咪定在預防老年術(shù)后譫妄有明確療效, 且安全性大, 小劑量右美托咪定無明顯增加呼吸抑制、低血壓及心血管發(fā)生率。右美托咪定通過改善患者的睡眠, 調(diào)控炎癥因子, 減少術(shù)后應(yīng)激等, 可以預防并治療譫妄［12-14］, 其可能作用機制：①作用于相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)；②抑制相關(guān)炎性因子；③增加腦葡萄糖攝取率；④增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的星形膠質(zhì)細胞表達；⑤激活焦點粘附激酶(FAK125)、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2(ERK1/2), 產(chǎn)生神經(jīng)保護作用。

綜上所述, 右美托咪定預防老年術(shù)后譫妄的效果確切,同時小劑量應(yīng)用無明顯呼吸抑制及心血管并發(fā)癥發(fā)生, 是一種新型的較為理想的預防譫妄藥物。