王建美 張鈺 秦楠 王岳 周琳 王偉炳

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。根據(jù)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告，浙江省2016年結(jié)核病發(fā)病率為48.78/10萬(wàn)，低于全國(guó)水平(63.42/10萬(wàn))。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，痰涂片陽(yáng)性(簡(jiǎn)稱“涂陽(yáng)”)肺結(jié)核患病率為66/10萬(wàn)[1]，成為肺結(jié)核的主要傳染源。肺結(jié)核的發(fā)病與所處區(qū)域的地理、經(jīng)濟(jì)、人口環(huán)境等因素存在聯(lián)系[2]，這種空間相關(guān)特點(diǎn)是空間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的前提。既往已有浙江省結(jié)核病登記和耐藥情況空間分析的報(bào)道[3-6]，但缺乏涂陽(yáng)肺結(jié)核的相關(guān)研究?？紤]到涂陽(yáng)肺結(jié)核的高傳染性，筆者通過(guò)對(duì)浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者登記情況的空間分布和聚集情況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步研究結(jié)核病危險(xiǎn)因素及制定防控策略提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

2015—2017年浙江省89個(gè)縣(市、區(qū))涂陽(yáng)肺結(jié)核登記資料來(lái)自《浙江省結(jié)核病專報(bào)信息系統(tǒng)》，由于2018年《浙江省統(tǒng)計(jì)年鑒》尚未出版，相關(guān)縣(市、區(qū))人口學(xué)資料數(shù)據(jù)以2015—2017年《浙江省統(tǒng)計(jì)年鑒》中的人口學(xué)數(shù)據(jù)近似替代。

二、數(shù)據(jù)處理及繪制地圖

利用ArcGIS(version 10.0) 作為數(shù)據(jù)管理和呈現(xiàn)的平臺(tái)[7-8]，將浙江省縣(市、區(qū))界矢量地圖(1∶100萬(wàn))作為基礎(chǔ)地圖，圖層中的每個(gè)縣(市、區(qū))的編號(hào)以ArcGIS屬性數(shù)據(jù)庫(kù)中的編號(hào)為參照，將整理的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者登記資料與基礎(chǔ)地圖上的編號(hào)進(jìn)行關(guān)聯(lián)與匹配，生成浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核登記的空間數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)浙江省89個(gè)縣(市、區(qū))涂陽(yáng)肺結(jié)核登記報(bào)告進(jìn)行空間分布可視化分析，結(jié)合一定的專業(yè)判斷，對(duì)相近的登記水平進(jìn)行最優(yōu)分組，并將各組間的差別最大化，使用自然分割法劃分各縣(市、區(qū))的年均登記水平，最終選用5個(gè)等級(jí)劃分(登記發(fā)病率，/10萬(wàn))：第一等級(jí)：4.73～12.62，第二等級(jí)：12.63～17.64，第三等級(jí)：17.65～22.91，第四等級(jí)：22.92～29.60，第五等級(jí)：29.61～45.61，以各縣(市、區(qū))顏色的深淺代表登記發(fā)病率的高低[6,9]。

三、空間自相關(guān)分析

四、時(shí)空掃描分析

采用SaTScan(version 9.3)軟件進(jìn)行聚集性分析[10]，采用ArcGIS軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行可視化[11]。選用離散變量的泊松分布模型，假設(shè)各縣(市、區(qū))的肺結(jié)核患者登記報(bào)告例數(shù)是一個(gè)符合泊松分布、有固定數(shù)值的自變量。采用圓形移動(dòng)窗口，設(shè)置最大掃描空間聚集區(qū)域?yàn)榭側(cè)丝诘?0%、最大掃描時(shí)間聚集區(qū)域?yàn)榭傮w登記時(shí)間的50%，通過(guò)計(jì)算不同圓心、不同半徑下動(dòng)態(tài)窗口區(qū)域內(nèi)外空間單元屬性的對(duì)數(shù)似然比(LLR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷，探測(cè)聚集中心與聚集半徑，掃描聚類的形式為高值聚類，蒙特卡羅模擬檢驗(yàn)次數(shù)設(shè)置為999，時(shí)間聚類間隔設(shè)置為1年。LLR值越大且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示該動(dòng)態(tài)窗口下所含區(qū)域?yàn)榫奂瘏^(qū)域的概率越大，其中第一聚集區(qū)的LLR值最大，第二聚集區(qū)較第一聚集區(qū)的LLR值小，說(shuō)明其成為空間聚集區(qū)域的概率較第一聚集區(qū)低，以此類推[12]。

表1 浙江省各地級(jí)市在2015—2017年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的登記情況

結(jié) 果

一、涂陽(yáng)肺結(jié)核登記報(bào)告的空間分布

2015—2017年浙江省共登記報(bào)告的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者30 292例，各縣(市、區(qū))的年均登記發(fā)病率為20.69/10萬(wàn)(4.73～45.61/10萬(wàn))，見(jiàn)表1、圖1。各縣(市、區(qū))涂陽(yáng)肺結(jié)核年均登記發(fā)病率以淳安縣最高，被劃分在第五等級(jí)；包括嵊泗縣、岱山縣在內(nèi)的14個(gè)縣(市、區(qū))涂陽(yáng)肺結(jié)核年均登記發(fā)病率最低，被劃分在第一等級(jí)。其他縣(市、區(qū))的登記水平分別位于第二、三、四等級(jí)?？傮w來(lái)看，浙江省的年均肺結(jié)核登記發(fā)病率在中部金華地區(qū)、西北部衢州地區(qū)較高，東南部沿海地區(qū)(舟山、湖州等)較低。

二、空間自相關(guān)分析

1.全局空間自相關(guān)分析：2015—2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核年均登記情況的Moran’sI指數(shù)為0.429(Z=5.834，P=0.001)，且每年的Moran’sI指數(shù)均>0.000、P值均<0.001，在區(qū)域范圍內(nèi)的自相關(guān)關(guān)系均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在空間正相關(guān)，提示浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核情況存在空間聚集特征(表2)。

2.局部空間自相關(guān)分析：運(yùn)用GeoDa 1.6.0軟件對(duì)浙江省2015—2017每年的涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況及年均情況進(jìn)行局部空間自相關(guān)分析，將P<0.05的具有空間正相關(guān)(高-高聚集模式+低-低聚集模式)與空間負(fù)相關(guān)(低-高聚集模式+高-低聚集模式)的縣(市、區(qū))篩選出來(lái)(25個(gè))，發(fā)現(xiàn)高-高聚集模式[12個(gè)縣(市、區(qū))]+低-低聚集模式[11個(gè)縣(市、區(qū))]占92.0%(23/25)，局部空間分析結(jié)果主要表現(xiàn)為空間正相關(guān)模式，具有空間聚集性(表3)。對(duì)其各年的局部空間自相關(guān)結(jié)果可視化后顯示，涂陽(yáng)肺結(jié)核登記發(fā)病率的高-高聚集模式區(qū)域集中在杭州、金華、衢州地區(qū)及其周邊縣(市、區(qū))，且該模式區(qū)域的范圍在逐年擴(kuò)大，特別是在浙江省東南部的寧波部分地區(qū)(圖2～5)。

表2 2015—2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者登記情況的

表3 2015—2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者年均登記情況的局部空間自相關(guān)聚集模式

三、時(shí)空掃描分析

采用SaTScan 9.3軟件進(jìn)行時(shí)空掃描分析，發(fā)現(xiàn)4個(gè)聚集區(qū)域。以建德市為中心的第一聚集區(qū)，半徑為69.86 km，包括建德市、淳安縣、義烏市等在內(nèi)的9個(gè)縣(市、區(qū))，聚集時(shí)間為2015年；第二聚集區(qū)為溫州市的鹿城區(qū)、甌海區(qū)，聚集時(shí)間為2015年；第三聚集區(qū)包括寧波市的海曙區(qū)、鄞州區(qū)等在內(nèi)的5個(gè)寧波市縣(市、區(qū))，聚集時(shí)間為2017年；第四聚集區(qū)為嘉興市的秀洲區(qū)、南湖區(qū)，聚集時(shí)間為2016年。4個(gè)所含區(qū)域?yàn)榫奂瘏^(qū)域的概率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)，P值均<0.001，對(duì)數(shù)似然比(LLR)值分別為211.54、57.66、51.70、44.47，相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值分別為1.77、1.77、1.50、1.78，表明浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在時(shí)空分布上并非隨機(jī)分布，存在時(shí)空聚集性(圖6)。時(shí)空分析結(jié)果與局部空間自相關(guān)的結(jié)果基本符合。

討 論

WHO在2015年提出“消滅結(jié)核戰(zhàn)略”，旨在2015—2035年期間減少95%因結(jié)核病死亡患者例數(shù)，減少90%結(jié)核病新發(fā)患者[13]。由于涂陽(yáng)肺結(jié)核傳染風(fēng)險(xiǎn)較高，其登記發(fā)病率既反映某地區(qū)的結(jié)核病負(fù)擔(dān)情況，亦反映該地區(qū)結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)情況[14]。

Ge等[3]通過(guò)時(shí)間序列、空間數(shù)據(jù)分析等方法探究浙江省結(jié)核病的時(shí)間趨勢(shì)和空間分布，發(fā)現(xiàn)貧困、人口遷移和季節(jié)效應(yīng)等因素對(duì)結(jié)核病的空間聚集情況存在影響。單志力等[5]通過(guò)空間自相關(guān)和聚集性分析，發(fā)現(xiàn)溫州市肺結(jié)核疫情存在明顯聚集現(xiàn)象，一級(jí)聚集區(qū)域主要分布在鹿城、甌海等市區(qū)，建議加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核的控制。陳文明等[4,6]對(duì)浙江省結(jié)核病登記情況和耐藥情況進(jìn)行空間分析，發(fā)現(xiàn)浙江省結(jié)核病登記報(bào)告呈現(xiàn)由西向東遞減的趨勢(shì)，耐藥結(jié)核病聚集的“正熱點(diǎn)”區(qū)域范圍呈現(xiàn)逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)，在時(shí)空水平均具有明顯的聚集現(xiàn)象。本研究的局部空間自相關(guān)分析顯示浙江省12個(gè)縣(市、區(qū))涂陽(yáng)肺結(jié)核患者年均登記情況為高-高聚集模式，與時(shí)空掃描分析發(fā)現(xiàn)的4個(gè)聚集區(qū)域中的8個(gè)縣(市、區(qū))的分布基本吻合，表明浙江省2015—2017年涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況并非隨機(jī)分布，存在明顯的聚集現(xiàn)象，與之前的研究結(jié)果基本一致[9,15-16]。

我國(guó)的結(jié)核病流行情況主要表現(xiàn)為感染率高、患病率高、死亡率高、治愈率低。伴隨著城市化進(jìn)程，流動(dòng)人口中結(jié)核病負(fù)擔(dān)已成為一個(gè)重要問(wèn)題[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，杭州市(浙北)、寧波市(浙東)、金華市(浙中)與溫州市(浙南)等部分縣(市、區(qū))存在聚集情況，可能與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，吸引了大量的外來(lái)流動(dòng)人口有關(guān)。時(shí)空分析的時(shí)間維度上，第三聚集區(qū)與第四聚集區(qū)位于浙江東北部的寧波市和嘉興市，這2個(gè)聚集區(qū)的聚集時(shí)間分別為2017年和2016年，亦可能與近2年來(lái)頻繁的人口流動(dòng)有關(guān)。

表4 2015—2017年浙江省登記涂陽(yáng)肺結(jié)核時(shí)空掃描聚集性分析

圖1 2015—2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者年均登記情況的空間分布

圖2 2015年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況的局部空間自相關(guān)分析

圖3 2016年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況的局部空間自相關(guān)分析

圖4 2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況的局部空間自相關(guān)分析

圖5 2015—2017年浙江省年均涂陽(yáng)肺結(jié)核登記情況的局部空間自相關(guān)分析

圖6 2015—2017年浙江省涂陽(yáng)肺結(jié)核時(shí)空掃描聚集區(qū)域范圍

外來(lái)流動(dòng)人口由于社會(huì)地位較低、工作壓力和強(qiáng)度較大、居住和生活環(huán)境較差、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性較本地居民差等原因，使其感染和發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)更高，外地戶籍的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)也更大[18-19]。因此，應(yīng)提高流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的檢出率與治療率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，西北部的衢州部分縣(市、區(qū))也存在聚集情況，從2015—2017年涂陽(yáng)肺結(jié)核的登記水平來(lái)看，這些地區(qū)的結(jié)核病疫情處于較高水平，原因可能為：當(dāng)?shù)鼐用裰饕獮檗r(nóng)民，老年人口較多，對(duì)結(jié)核病防治的知曉率較低，存在就診延誤等因素[10]。對(duì)此，應(yīng)加大農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病知識(shí)的宣傳，提高其就醫(yī)可及性。

空間分析為尋找疾病病因提供線索[20]，本研究在縣(市、區(qū))級(jí)地理水平對(duì)浙江省2015—2017年涂陽(yáng)肺結(jié)核登記報(bào)告進(jìn)行全局、局部空間自相關(guān)分析和時(shí)空掃描分析，確定了該期間涂陽(yáng)肺結(jié)核登記的聚集區(qū)域，將3種方法聯(lián)合使用，層層深入，使結(jié)果呈現(xiàn)更加全面、系統(tǒng)[21]。但本研究?jī)H探討地理環(huán)境與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的分布關(guān)系，后續(xù)研究應(yīng)收集涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的流行病學(xué)資料，并對(duì)聚集區(qū)內(nèi)外各縣(市、區(qū))的結(jié)核病防控措施的實(shí)施情況、地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)不同區(qū)域建立不同模型來(lái)探討浙江省結(jié)核病產(chǎn)生空間自相關(guān)和聚集的根本原因[22]，為制定各縣(市、區(qū))結(jié)核病的防控策略和措施提供更加全面和個(gè)性化的指導(dǎo)依據(jù)。