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(青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院東院區(qū)泌尿外科，山東 青島 266071)

輸尿管結(jié)石是一種比較常見的泌尿系結(jié)石，近年隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展成熟，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療由傳統(tǒng)的開放手術(shù)漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂梦?chuàng)方式完成治療，比如輸尿管鏡下碎石術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為常見，鈥激光是泌尿外科手術(shù)中最新的激光器之一，其特點(diǎn)是對輸尿管黏膜損傷小，同時可粉碎多種不同的結(jié)石[1,2]。除了微創(chuàng)手術(shù)，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wavelithotripsy，ESWL)也是目前臨床治療泌尿系結(jié)石的常見的方法之一，其創(chuàng)傷性比微創(chuàng)手術(shù)更小，但是應(yīng)用于輸尿管等特殊部位的結(jié)石治療存在的最大弊端是部分碎石不能自行排出的問題[3,4]。

本研究旨在探討輸尿管鏡激光碎石與體外沖擊波碎石對于輸尿管結(jié)石治療的效果，同時討論對局部免疫因子水平的影響及與患者復(fù)發(fā)預(yù)后的關(guān)聯(lián)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取分析了2016年9月～2017年5月本院就診的確診輸尿管結(jié)石患者63例，患者均經(jīng)X線腹部平片、靜脈腎盂造影、B超或CTU檢查確診。其中31例接受了輸尿管鏡激光碎石治療，32例接受了體外沖擊波碎石；受試對象中包含男36例，女27例。年齡21～75歲。病程0.5～4.5年不等，結(jié)石單發(fā)47例，多發(fā)16例。左側(cè)32例，右側(cè)34例，雙側(cè)4。結(jié)石大小0.3～2.2 cm，所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張和腎積水以及功能損傷，其中伴輕中度腎積水16例、重度腎積水3例。兩組患者的性別、年齡以及一般情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間可比性良好。分別收集比較兩組患者3個月的結(jié)石排凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和短期(1年)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析比較，同時對尿中以TNF-α為代表的免疫因子水平進(jìn)行比較討論。

1.2治療方法激光碎石術(shù)組患者采用鈥激光碎石技術(shù)(愛科凱能科技(北京)有限公司)，碎石過程中患者取截石位，硬膜外麻醉。使用Wolf 的10°F8～9.8 硬質(zhì)輸尿管鏡，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，可見結(jié)石后插入200 nm光纖，直接接觸結(jié)石表面，功率0.8～1.5J、脈沖為8～12 Hz，使用鉆孔掏心式以及切割削鑿式等方法碎石，碎石后留置F5雙J管引流。體外碎石組患者經(jīng)X線定位跟蹤，使用國產(chǎn)南鯨HBESWL-VG型ESWL碎石機(jī)進(jìn)行體外碎石，電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)1700～2500次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析借助SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，結(jié)石排凈率等資料組間比較采用卡方檢，對TNF-α指標(biāo)水平等資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水平以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1受試對象一般情況分布特征與比較63例受試對象中包含男36例，女27例。年齡21～75歲。激光碎石組平均年齡41.65±2.54歲，男性患者17例；體外碎石組平均年齡42.33±2.47歲，男性19例。病程0.5～4.5年不等，結(jié)石單發(fā)47例，多發(fā)16例。左側(cè)32例，右側(cè)34例，雙側(cè)4。結(jié)石大小0.3～2.2 cm，所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張和腎積水以及功能損傷，其中伴重度腎積水3例。兩組患者的性別、年齡以及一般情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間可比性良好(P>0.05)。詳見表1所示。

表1 納入研究對象一般情況(例，%)

2.2激光碎石與尿路感染患者術(shù)后情況比較本研究中激光碎石組3個月結(jié)石排凈率為93.55%，略高于體外碎石組的81.50%，P<0.05;尿路感染率的發(fā)生率也是激光碎石組略高，P<0.05。另一方面，1年復(fù)發(fā)率以及輸尿管狹窄的發(fā)生率則是體外碎石組略高，P<0.05。如表2所示。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較(例，%)

與體外碎石組比較：aP<0.05；與激光碎石組：bP<0.05

2.3兩組治療前后TNF-α水平比較分析兩組患者術(shù)前和術(shù)后尿中TNF-α水平，術(shù)前兩組患者TNF-α水平未見差別，激光碎石組和體外碎石組分別為0.13±0.02μg/L和0.12±0.01μg/L；術(shù)后一周激光碎石組TNF-α水平為0.16±0.04μg/L，高于體外碎石組為0.12±0.03μg/L。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α水平比較(μg/L)

與體外碎石組比較：aP<0.05

進(jìn)一步對術(shù)后TNF-α水平等級與術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行相關(guān)分析，激光碎石組與體外碎石組的r分別為1.04(P=0.095)和1.12(P=0.047)，提示體外碎石組TNF-α水平增高與復(fù)發(fā)呈現(xiàn)正相關(guān)，但p值臨界0.05水平。但鑒于本研究納入樣本量有限，還有待今后多中心大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的結(jié)石，主要因?yàn)榇碳ふ衬ぐl(fā)生炎癥以及增生反應(yīng)形成肉芽組織，最終包裹形成[5-7]。由于臨床上結(jié)石與輸尿管壁會緊密粘連，所以傳統(tǒng)的藥物治療等保守方法效果不是很好；而進(jìn)行開放性手術(shù)治療一方面創(chuàng)傷較大，另一方面恢復(fù)也較慢，加之術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題比較棘手；ESWL是治療輸尿管結(jié)石的重要方法，但仍存在不足之處，包括一次性碎石成功率和結(jié)石排凈率偏低；腎絞痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率增高[8]。目前，激光碎石術(shù)中常用鈥激光技術(shù)，是目前非常有效且被廣泛接受的一種腔內(nèi)碎石裝置，并且還可同時處理輸尿管狹窄、息肉以及輸尿管壁粘連等[9-11]。鈥激光發(fā)出的脈沖式激光，可以有效粉碎任何成分和密度的結(jié)石，適用于組織內(nèi)含水量高的部位。ESWL手術(shù)則是借助沖擊波能量的瞬間爆發(fā)使結(jié)石被擊碎并且順腔道排出體外，但結(jié)石碎裂產(chǎn)生的沖擊力會使一些微小的結(jié)石碎片較難排出，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)或非細(xì)菌性炎癥以及病理性鈣化沉著等出現(xiàn)[12-13]。

本研究中，分析兩組患者術(shù)前和術(shù)后尿中TNF-α水平，術(shù)前兩組患者TNF-α水平未見差別；術(shù)后一周激光碎石組TNF-α水平高于體外碎石組。TNF主要由活化的巨噬細(xì)胞，NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生, TNF-α的生物學(xué)活性占TNF總活性的七至九成，因此常說的TNF多指TNF-α。研究結(jié)果提示，作為一種免疫因子，TNF-α的低表達(dá)及其基因的低表達(dá)在泌尿系統(tǒng)炎癥以及結(jié)石病人中不利于臨床治療。而且TNF-α是全身或局部炎癥反應(yīng)早期重要細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)背景下刺激上皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，促進(jìn)單核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞在上皮細(xì)胞的黏附，并且能夠激活巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子且介導(dǎo)炎癥細(xì)胞遷移，是的炎癥細(xì)胞能夠聚集到炎癥部位發(fā)揮生理作用，所以常見當(dāng)機(jī)體應(yīng)急處于炎癥狀態(tài)下，血中TNF-α濃度升高，創(chuàng)傷逐漸愈合TNF-α水平也會出現(xiàn)降低[13-15]。

本研究進(jìn)一步對術(shù)后TNF-α水平等級與術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行相關(guān)分析，提示體外碎石組TNF-α水平增高與復(fù)發(fā)呈現(xiàn)正相關(guān)，但p值臨界0.05水平。但鑒于本研究納入樣本量有限，還有待今后多中心大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。