魏亞卿，李育民，王曉茹，李林貴

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

2015政府工作報(bào)告明確提出“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)”。2014年7月起，銀川市屬公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差價(jià)政策，同時(shí)相應(yīng)上調(diào)掛號費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)。本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法對銀川市某三級醫(yī)院藥品零差價(jià)實(shí)施前后醫(yī)療收入進(jìn)行分析，從而了解藥品零差價(jià)對醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，為醫(yī)院管理者合理控制費(fèi)用給出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三級醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表系統(tǒng)，主要收集了2012-2016年的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從醫(yī)療收支明細(xì)表中提取門診收入和住院收入數(shù)據(jù)。明細(xì)中將門診收入分為8項(xiàng)：檢查收入、化驗(yàn)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入、診查收入、治療收入、手術(shù)收入及其他收入；住院收入分為10項(xiàng)：檢查收入、化驗(yàn)收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入、床位收入、診查收入、治療收入、護(hù)理收入、手術(shù)收入及其他收入。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法[1]是一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠體現(xiàn)住院次均費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化情況。計(jì)算步驟如下：

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)即某事物構(gòu)成比在某時(shí)段內(nèi)的期末值和期初值之差。計(jì)算公式為：

VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號；0是期初；1是期末)

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)即住院次均費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比在某時(shí)段的期末值與期初值差值的絕對值之和，反映該住院次均費(fèi)用中內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。計(jì)算公式為：

DSV=∑|Xi1-Xi0| (i=1，2…8)

(3)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率即各結(jié)構(gòu)費(fèi)用的變化對住院次均費(fèi)用影響程度的大小，是指各結(jié)構(gòu)費(fèi)用變動(dòng)值的絕對值在該結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重。計(jì)算公式為：

2 結(jié)果與分析

2.1 門診收入

2.1.1 門診收入構(gòu)成情況

由表1可見，2014年藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，該三級醫(yī)院門診收入中的藥品收入、檢查收入均有所降低，化驗(yàn)收入和衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比較政策實(shí)施前下降不明顯；診查收入、治療收入、手術(shù)收入構(gòu)成較政策實(shí)施前上升不明顯。其中，藥占比逐年降低，2016年藥占比為50.89%，但遠(yuǎn)高于國家標(biāo)準(zhǔn)，檢查收入構(gòu)成比較政策實(shí)施前降低了近一半；診查收入和治療收入的構(gòu)成比較政策實(shí)施前均只出現(xiàn)小幅度增加，手術(shù)收入構(gòu)成比較政策實(shí)施前下降。治療收入、手術(shù)收入構(gòu)成比的偏低也間接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識價(jià)值并未得到應(yīng)有的體現(xiàn)。

表1 2012-2016年銀川市某三級醫(yī)院門診收入構(gòu)成比 %

2.1.2 門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

由表2可見，2012-2016門診收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為26.22%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.24%，2014-2015年門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最高，為21.90%。藥品零差價(jià)政策實(shí)施前，2012-2013年、2013-2014年，藥品收入、檢查收入、治療收入、其他收入為門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的項(xiàng)目。其中，檢查收入呈正向變動(dòng)，其他收入呈負(fù)向變動(dòng)，藥品收入、治療收入變動(dòng)方向?yàn)橄日筘?fù)。藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，藥品收入、衛(wèi)生材料收入、其他收入、手術(shù)收入對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較大。其中，藥品收入、手術(shù)收入呈負(fù)向變動(dòng)，衛(wèi)生材料收入和其他收入呈正向變動(dòng)，診查收入、治療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度較小且出現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)。

表2 2012-2016年銀川市某三級醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.1.3 各項(xiàng)目對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

由表3可見，2012-2016年，其他收入、藥品收入、檢查收入是引起門診收入上升的主要項(xiàng)目，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為58.10%，引致門診收入下降的主要是衛(wèi)生材料收入、手術(shù)收入、診查收入，三者的累計(jì)貢獻(xiàn)率為8.20%。且藥品收入對門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響較前3個(gè)時(shí)期有所下降，但其對門診收入貢獻(xiàn)率還很大，衛(wèi)生材料收入在醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)中的貢獻(xiàn)率逐年增長，2015-2016年達(dá)到15.81%。具體來看，藥品零差價(jià)政策實(shí)施前，2012-2013年、2013-2014年的藥品收入、治療收入是導(dǎo)致門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，其累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為75.97%和60.62%。藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，衛(wèi)生材料收入、其他收入、藥品收入是影響門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為84.58%。藥品零差價(jià)政策實(shí)施的同時(shí)調(diào)高了部分治療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，但治療收入在醫(yī)院門診收入用的貢獻(xiàn)率不升反降。

表3 2012-2016年銀川市某三級醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.2 住院收入

2.2.1 住院收入構(gòu)成情況

由表4可見，藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，該醫(yī)院住院收入中的藥品收入、檢查收入的構(gòu)成有所下降，而衛(wèi)生材料收入出現(xiàn)上升，且其2016年構(gòu)成比為26.41%，達(dá)到2012年以來最高水平，床位收入和化驗(yàn)收入的構(gòu)成比較政策實(shí)施前并未下降。護(hù)理收入和手術(shù)收入的構(gòu)成比較政策實(shí)施前上升幅度小，但診查收入和治療收入的構(gòu)成比較政策實(shí)施前出現(xiàn)下降。

表4 2012-2016年銀川市某三級醫(yī)院住院收入構(gòu)成比 %

2.2.2 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

由表5可見，2012-2016年住院收入總的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為37.64%，藥品收入在4個(gè)年度區(qū)間內(nèi)全為負(fù)值，檢查收入在2013-2016年開始負(fù)向變動(dòng)，且藥品收入和檢查收入的變動(dòng)幅度不斷變大，說明藥品收入、檢查收入在住院醫(yī)藥收入中的占比在不斷下降，而其他收入在2013-2016年開始正向變動(dòng)，說明其他收入在住院醫(yī)藥收入中占比在不斷上升，化驗(yàn)收入歷年變動(dòng)幅度較小，手術(shù)收入在2015-2016年度出現(xiàn)正向變動(dòng)，說明手術(shù)收入在住院醫(yī)院醫(yī)藥收入中占比出現(xiàn)上升趨勢。2015-2016年化驗(yàn)收入、床位收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值較政策實(shí)施前有所增加，說明二者在住院醫(yī)院中所占比重出現(xiàn)上升趨勢，護(hù)理收入的變動(dòng)幅度平緩。

表5 2012-2016年銀川市某三級醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.2.3 各項(xiàng)目對住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

由表6可見，2012-2016年，其藥品收入、衛(wèi)生材料收入、治療收入是引起住院收入上升的主要項(xiàng)目，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為76.03%，引致住院收入下降的主要是診查料收入、床位收入、化驗(yàn)收入，三者的累計(jì)貢獻(xiàn)率為3.59%。具體來看，藥品零差價(jià)政策實(shí)施前，2012-2013年、2013-2014年的藥品收入、衛(wèi)生材料收入、治療收入是導(dǎo)致住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，其累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為58.85%和71.52%。藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，藥品收入、其他收入、治療收入是影響住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率為64.65%。

3 討論

3.1 門診與住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度較大

2015年政府工作報(bào)告明確提出“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，努力為百姓減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，對醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了重要影響[2]。當(dāng)前有研究者從醫(yī)院整體角度出發(fā)，探討藥品零差價(jià)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[3]，但對于具體的醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)變動(dòng)研究不足。本研究發(fā)現(xiàn)2013-2016年間該醫(yī)院門診收入與住院收入均處于持續(xù)上升狀態(tài)，收入結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了較大變化。由于受藥品零差價(jià)政策影響，門診收入的變動(dòng)程度高于住院收入，且兩者在2015年之后變動(dòng)幅度明顯增加。

3.2 藥品零差價(jià)政策初見成效，但藥占比依然較高

在公立醫(yī)院的收支構(gòu)成中，藥品一直扮演著十分重要的角色[4]。研究發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院藥品收入構(gòu)成比在2013-2016年控制較好，其中門診與住院藥品比例控制均見成效，但藥品收入所占比重的變動(dòng)度不高、藥占比仍超過50%，離《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)的文件中藥品費(fèi)用應(yīng)控制在30%以下的目標(biāo)還有一定的差距，“以藥補(bǔ)醫(yī)”形勢依然嚴(yán)峻[5]。這與張艷麗等[6]研究一致。該醫(yī)院還需要進(jìn)一步落實(shí)藥品零差價(jià)政策，在 完善公立醫(yī)院改革一系列配套措施的基礎(chǔ)上真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。建議醫(yī)院應(yīng)在保證病人治療效果的情況下適當(dāng)調(diào)整藥品種類，還應(yīng)注意門診治療收入及住院化驗(yàn)收入的過快增長。在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理降低住院日，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解“看病貴”現(xiàn)象。

3.3 勞務(wù)技術(shù)性收入增幅不明顯，應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

技術(shù)性收入是醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。本研究顯示，在2013-2016年，反映醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性收入的項(xiàng)目，如門診收入中的診查、檢查及手術(shù)收入，住院收入中的檢查、治療及手術(shù)收入等在收入結(jié)構(gòu)中變動(dòng)幅度都較大，但是其變動(dòng)方向多呈負(fù)向。說明盡管該醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增高，但體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的各項(xiàng)收入增加不明顯，使得醫(yī)護(hù)人員工作積極性不高。該三級醫(yī)院應(yīng)該重視技術(shù)性服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，按照動(dòng)態(tài)化調(diào)價(jià)的目標(biāo)與原則[7]，通過建立科學(xué)完善的醫(yī)改信息監(jiān)測平臺，引入第三方機(jī)構(gòu)參與科學(xué)測算與調(diào)價(jià)方案制定，合理調(diào)整技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，尤其是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高風(fēng)險(xiǎn)、高技能的手術(shù)費(fèi)用和診查費(fèi)用。