杜 汋，孫華君，鄒佳辰，劉 茜

(天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070)

衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)三大目標(biāo)之一[1]，指社會(huì)成員按可支付能力支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用[2]。衛(wèi)生籌資方式是否公平?jīng)Q定著人們是否可以在需要時(shí)負(fù)擔(dān)得起衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生籌資方式不同，會(huì)使不同人群承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)不同、經(jīng)濟(jì)支付不同，從而對(duì)社會(huì)財(cái)富再分配產(chǎn)生影響[3]。合理的衛(wèi)生制度安排，可以縮小社會(huì)財(cái)富初次分配時(shí)的收入差距，促進(jìn)衛(wèi)生籌資公平性[4]。垂直公平是指支付能力高的人群應(yīng)承擔(dān)更多的籌資份額，水平公平是指同等支付能力的人群應(yīng)承擔(dān)同等的籌資份額。

改革開發(fā)以來(lái)，黨和政府為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革需要，在政府投入的基礎(chǔ)上，廣泛動(dòng)員社會(huì)和個(gè)人多渠道籌資，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和居民健康水平的穩(wěn)步提高，但在這一過(guò)程中中國(guó)衛(wèi)生籌資仍然存在著籌資水平相對(duì)較低、結(jié)構(gòu)有待完善、地區(qū)差異較大、監(jiān)管和評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏等問(wèn)題[5]。

本文結(jié)合中國(guó)衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀，從垂直公平和水平公平的角度，對(duì)中國(guó)衛(wèi)生籌資系統(tǒng)內(nèi)三種籌資途徑——政府衛(wèi)生籌資、社會(huì)衛(wèi)生籌資、個(gè)人衛(wèi)生籌資(前兩者屬于預(yù)付制，后者屬于現(xiàn)付制[6])進(jìn)行公平性分析，以期發(fā)現(xiàn)三種衛(wèi)生籌資渠道自身的問(wèn)題，為進(jìn)一步的改革提供參考。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于《2015年中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查》。該調(diào)查覆蓋了全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，151個(gè)區(qū)、市、縣，604個(gè)村、居委會(huì)，每次調(diào)查訪問(wèn)7000～10,000余個(gè)家庭，總樣本量為10,243人。

1.2 數(shù)據(jù)處理

可支配收入：《2015年中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查》中可以直接獲得受訪者的個(gè)人收入情況。

政府衛(wèi)生支出：包含直接稅和間接稅。直接稅主要為個(gè)人所得稅，可通過(guò)個(gè)人收入和個(gè)人所得稅稅率表求得。間接稅主要為流轉(zhuǎn)稅，可通過(guò)個(gè)人消費(fèi)額乘流轉(zhuǎn)稅稅率求得。個(gè)人消費(fèi)額可用家庭家用電器、家具、家用車輛等購(gòu)置支出按標(biāo)準(zhǔn)家庭規(guī)模轉(zhuǎn)化而得。標(biāo)準(zhǔn)家庭規(guī)模的公式如下：

Eh=(Ah+aKh)θ[7]

Eh是家庭規(guī)模的等價(jià)參數(shù)，Ah是家庭成年人數(shù)量，Kh是家庭中的兒童數(shù)量，α為兒童相當(dāng)于成人的比例，θ為家庭規(guī)模經(jīng)濟(jì)指數(shù)。在本論文的分析中，將α值與θ值取為0.5[8]。

《2015年中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查》中可以獲得受訪者的家庭家用電器、家具、家用車輛等購(gòu)置支出。

社會(huì)衛(wèi)生支出：包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。由于調(diào)查問(wèn)卷中缺失關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的直接數(shù)據(jù)，本文根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的類別對(duì)其進(jìn)行模擬。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額為參保者工資收入的2%，另外的6%由工作單位繳納，本文在計(jì)算時(shí)假設(shè)工資收入的8%全部由個(gè)人繳納。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額，按照每人每年120元計(jì)算[9，10]。

個(gè)人衛(wèi)生支出：將受訪者的全家醫(yī)療保健支出按標(biāo)準(zhǔn)家庭規(guī)模轉(zhuǎn)化為人均醫(yī)療保健支出?！?015年中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查》中可以獲得受訪者的全家醫(yī)療保健支出情況。

1.3 研究方法

1.3.1 Kakwani指數(shù)

Kakwani指數(shù)是測(cè)定垂直公平程度的普遍應(yīng)用方法。其公式為：

K=Cpay-Gpre

K為Kakwani指數(shù)，Cpay為衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)，Gpre為籌資前的基尼系數(shù)。

總的Kakwani指數(shù)是每種籌資渠道Kakwani指數(shù)的加權(quán)平均值，權(quán)重是每種籌資方式籌資額在總籌資額中所占的比重。

1.3.2 PII指數(shù)

PII指數(shù)可以測(cè)定衛(wèi)生籌資過(guò)程的水平不公平程度。其公式為：

PII=[(Gpas-Cpas)/(2×Gpas)]×100

Gpas為籌資后人均收入的基尼系數(shù)，Cpas為按籌資前人均收入排序的籌資后人均收入的集中系數(shù)。為了測(cè)定水平不公平的嚴(yán)重程度，設(shè)定t=PII/RE，RE=Gpre-Gpost[8]。|t|越大，說(shuō)明這種再分配形式越不公平。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征，詳見(jiàn)表1。

2.2 衛(wèi)生籌資垂直公平與水平公平

2015年中國(guó)衛(wèi)生總籌資的Kakwani指數(shù)為-0.69746，K值小于0，說(shuō)明衛(wèi)生總籌資增加了收入差距，在圖1中表現(xiàn)為衛(wèi)生總籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方，所以2015年中國(guó)衛(wèi)生總籌資具有累退性。各種衛(wèi)生籌資渠道的垂直公平與水平公平，詳見(jiàn)表2。

圖1 衛(wèi)生總籌資集中曲線與洛倫茲曲線

變量人數(shù)構(gòu)成比/%性別男465145.4女559254.6≤31178117.4年齡/歲32～47340233.248～64404639.5≥6510139.9未上學(xué)120411.7小學(xué)254924.9初中329332.1教育程度高中127212.4中專、職高技校4824.7大學(xué)135913.3研究生660.6其他180.2未婚9459.2初婚有配偶831481.2再婚有配偶2472.4婚姻狀況離婚1911.9喪偶3953.9已婚1101.1其他410.4

表2 衛(wèi)生籌資垂直公平與水平公平

2.2.1 政府衛(wèi)生籌資

政府衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為0.64078，K值大于0，說(shuō)明政府衛(wèi)生籌資縮小了收入差距，在圖2中表現(xiàn)為政府衛(wèi)生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方，后位于洛倫茲曲線下方，所以政府衛(wèi)生籌資在低收入水平時(shí)具有累退性，在中高收入水平時(shí)具有累進(jìn)性。政府衛(wèi)生籌資的RE值為0.00389，說(shuō)明政府衛(wèi)生籌資縮小了不公平，是富人比窮人支付比例高的親窮人的收入再分配。政府衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為12.49231，|t|為3,212.77868，說(shuō)明政府衛(wèi)生籌資的水平不公平程度在三種籌資渠道中處于中間水平。

圖2 政府衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

2.2.2 社會(huì)衛(wèi)生籌資

社會(huì)衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-0.01049，K值小于0，說(shuō)明社會(huì)衛(wèi)生籌資增加了收入差距，在圖3中表現(xiàn)為社會(huì)衛(wèi)生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方，后位于洛倫茲曲線下方，最后回升到洛倫茲曲線上方，所以社會(huì)衛(wèi)生籌資在低收入水平和高收入水平時(shí)具有累退性，在中等收入水平時(shí)具有累進(jìn)性。社會(huì)衛(wèi)生籌資的RE值為-0.00056，說(shuō)明社會(huì)衛(wèi)生籌資加劇了不公平，是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。社會(huì)衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為11.92870，|t|為21,165.30333，說(shuō)明社會(huì)衛(wèi)生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最嚴(yán)重。

圖3 社會(huì)衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

2.2.3 個(gè)人衛(wèi)生籌資

個(gè)人衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-1.51316，K值小于0，說(shuō)明個(gè)人衛(wèi)生籌資增加了收入差距，在圖4中表現(xiàn)為個(gè)人衛(wèi)生籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方，所以個(gè)人衛(wèi)生籌資具有累退性。個(gè)人衛(wèi)生籌資的RE值為-0.16361，說(shuō)明個(gè)人衛(wèi)生籌資加劇了不公平，是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。個(gè)人衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為5.02367，|t|為30.70591，說(shuō)明個(gè)人衛(wèi)生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最輕。

圖4 個(gè)人衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

3 討論

政府衛(wèi)生籌資是三種籌資渠道中垂直不公平程度最低的籌資渠道。從垂直公平性看，政府衛(wèi)生籌資呈現(xiàn)出累進(jìn)性，在一定程度上起到了分散風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)貼窮人的作用[11]，這說(shuō)明中國(guó)政府衛(wèi)生籌資制度基本合理。在直接稅中，政府按累進(jìn)稅率進(jìn)行征收，保證了政府衛(wèi)生籌資的垂直公平；在間接稅中，政府對(duì)全人群按照統(tǒng)一稅率進(jìn)行征收，保證了政府衛(wèi)生籌資的水平公平；但直接稅與間接稅的籌資比例將對(duì)政府衛(wèi)生籌資總體的公平性產(chǎn)生影響。

社會(huì)衛(wèi)生籌資基本保證了垂直公平，卻犧牲了水平公平。從垂直公平性看，社會(huì)衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-0.01049，說(shuō)明社會(huì)衛(wèi)生籌資前后總的公平性基本沒(méi)有變化。但圖3顯示，社會(huì)衛(wèi)生籌資的累進(jìn)程度不具備連續(xù)性，其在低收入水平和高收入水平時(shí)具有累退性，在中等收入水平時(shí)具有累進(jìn)性。這可能與不同收入水平的人群參與的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類不同有關(guān)，諸如中等收入水平人群主要為城鎮(zhèn)職工，低收入人群主要為農(nóng)民，一些城鎮(zhèn)居民可能脫離工薪階層轉(zhuǎn)化為高收入人群。從水平公平性看，社會(huì)衛(wèi)生籌資對(duì)收入再分配不公平性影響較大。此外，調(diào)查顯示，社會(huì)衛(wèi)生籌資總體規(guī)模較小，與中國(guó)衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略“三四三(政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出分別占30%、40%和30%)”的目標(biāo)存在一定差距[12]。結(jié)果提示，應(yīng)整合不同類別社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大社會(huì)衛(wèi)生籌資規(guī)模，以改善社會(huì)衛(wèi)生籌資的公平性。

個(gè)人衛(wèi)生籌資是中國(guó)衛(wèi)生籌資的主要渠道，是三種籌資渠道中垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低的籌資渠道。結(jié)合圖4可見(jiàn)，個(gè)人衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線距離遠(yuǎn)，與絕對(duì)公平線距離近，甚至位于絕對(duì)公平線上方，說(shuō)明個(gè)人衛(wèi)生籌資與自身收入水平關(guān)系較小，高收入人群沒(méi)有因?yàn)楦呤杖霝樾l(wèi)生籌資做出更大貢獻(xiàn)，低收入人群也沒(méi)有因?yàn)榈褪杖攵@得更高的豁免。但考慮個(gè)人的健康狀況和醫(yī)療費(fèi)用具有一定的不確定性，這也是可以理解的。衛(wèi)生總籌資的Kakwani指數(shù)為-0.69746，呈現(xiàn)累退性，考慮其主要受到了個(gè)人衛(wèi)生籌資的影響。此外，有關(guān)研究結(jié)果顯示，個(gè)人現(xiàn)付在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比例越大，籌資公平性越差[13]。在本研究中，個(gè)人衛(wèi)生籌資占總籌資的比例較高，為47.75%，提示應(yīng)合理調(diào)整衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，減少個(gè)人現(xiàn)付。

基尼系數(shù)通常用來(lái)衡量收入分配的不公平程度，因而可以認(rèn)為收入是正值。但考慮到本研究中部分家庭或個(gè)人在衛(wèi)生籌資后出現(xiàn)了資不抵債的情況，因此本研究允許衛(wèi)生籌資后的收入存在負(fù)值，因而本研究中的部分?jǐn)?shù)據(jù)與以往研究不具有可比性[14]。同時(shí)，這也說(shuō)明中國(guó)尚有一些家庭或個(gè)人存在著“因病致貧”的情況，提示中國(guó)的衛(wèi)生籌資制度有待于進(jìn)一步完善。此外，研究中使用的大部分?jǐn)?shù)據(jù)屬于間接數(shù)據(jù)，亦有可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

綜上，政府衛(wèi)生籌資垂直不公平程度最低，社會(huì)衛(wèi)生籌資水平不公平程度最高，個(gè)人衛(wèi)生籌資垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低。一些家庭或個(gè)人仍然遭受著“因病致貧”的困境。本研究提示，應(yīng)合理稅種構(gòu)成，統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模，減少個(gè)人現(xiàn)付，以改善中國(guó)衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性。

致謝：本論文使用數(shù)據(jù)全部來(lái)自中國(guó)社會(huì)科學(xué)院、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院-上海市人民政府上海研究院資助的《2015年中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查》。該調(diào)查由中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所執(zhí)行，項(xiàng)目主持人為李培林。作者感謝上述機(jī)構(gòu)及其人員提供數(shù)據(jù)協(xié)助，本論文內(nèi)容由作者自行負(fù)責(zé)。