杜 汋,孫華君,鄒佳辰,劉 茜
(天津醫(yī)科大學,天津 300070)
衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)三大目標之一[1],指社會成員按可支付能力支付衛(wèi)生服務(wù)費用[2]。衛(wèi)生籌資方式是否公平?jīng)Q定著人們是否可以在需要時負擔得起衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生籌資方式不同,會使不同人群承擔風險不同、經(jīng)濟支付不同,從而對社會財富再分配產(chǎn)生影響[3]。合理的衛(wèi)生制度安排,可以縮小社會財富初次分配時的收入差距,促進衛(wèi)生籌資公平性[4]。垂直公平是指支付能力高的人群應承擔更多的籌資份額,水平公平是指同等支付能力的人群應承擔同等的籌資份額。
改革開發(fā)以來,黨和政府為適應市場經(jīng)濟體制改革需要,在政府投入的基礎(chǔ)上,廣泛動員社會和個人多渠道籌資,實現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和居民健康水平的穩(wěn)步提高,但在這一過程中中國衛(wèi)生籌資仍然存在著籌資水平相對較低、結(jié)構(gòu)有待完善、地區(qū)差異較大、監(jiān)管和評價機制缺乏等問題[5]。
本文結(jié)合中國衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀,從垂直公平和水平公平的角度,對中國衛(wèi)生籌資系統(tǒng)內(nèi)三種籌資途徑——政府衛(wèi)生籌資、社會衛(wèi)生籌資、個人衛(wèi)生籌資(前兩者屬于預付制,后者屬于現(xiàn)付制[6])進行公平性分析,以期發(fā)現(xiàn)三種衛(wèi)生籌資渠道自身的問題,為進一步的改革提供參考。
數(shù)據(jù)來源于《2015年中國社會狀況綜合調(diào)查》。該調(diào)查覆蓋了全國31個省、自治區(qū)、直轄市,151個區(qū)、市、縣,604個村、居委會,每次調(diào)查訪問7000~10,000余個家庭,總樣本量為10,243人。
可支配收入:《2015年中國社會狀況綜合調(diào)查》中可以直接獲得受訪者的個人收入情況。
政府衛(wèi)生支出:包含直接稅和間接稅。直接稅主要為個人所得稅,可通過個人收入和個人所得稅稅率表求得。間接稅主要為流轉(zhuǎn)稅,可通過個人消費額乘流轉(zhuǎn)稅稅率求得。個人消費額可用家庭家用電器、家具、家用車輛等購置支出按標準家庭規(guī)模轉(zhuǎn)化而得。標準家庭規(guī)模的公式如下:
Eh=(Ah+aKh)θ[7]
Eh是家庭規(guī)模的等價參數(shù),Ah是家庭成年人數(shù)量,Kh是家庭中的兒童數(shù)量,α為兒童相當于成人的比例,θ為家庭規(guī)模經(jīng)濟指數(shù)。在本論文的分析中,將α值與θ值取為0.5[8]。
《2015年中國社會狀況綜合調(diào)查》中可以獲得受訪者的家庭家用電器、家具、家用車輛等購置支出。
社會衛(wèi)生支出:包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。由于調(diào)查問卷中缺失關(guān)于醫(yī)療保險的直接數(shù)據(jù),本文根據(jù)醫(yī)療保險的類別對其進行模擬。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費金額為參保者工資收入的2%,另外的6%由工作單位繳納,本文在計算時假設(shè)工資收入的8%全部由個人繳納。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險繳費金額,按照每人每年120元計算[9,10]。
個人衛(wèi)生支出:將受訪者的全家醫(yī)療保健支出按標準家庭規(guī)模轉(zhuǎn)化為人均醫(yī)療保健支出?!?015年中國社會狀況綜合調(diào)查》中可以獲得受訪者的全家醫(yī)療保健支出情況。
1.3.1 Kakwani指數(shù)
Kakwani指數(shù)是測定垂直公平程度的普遍應用方法。其公式為:
K=Cpay-Gpre
K為Kakwani指數(shù),Cpay為衛(wèi)生籌資的集中指數(shù),Gpre為籌資前的基尼系數(shù)。
總的Kakwani指數(shù)是每種籌資渠道Kakwani指數(shù)的加權(quán)平均值,權(quán)重是每種籌資方式籌資額在總籌資額中所占的比重。
1.3.2 PII指數(shù)
PII指數(shù)可以測定衛(wèi)生籌資過程的水平不公平程度。其公式為:
PII=[(Gpas-Cpas)/(2×Gpas)]×100
Gpas為籌資后人均收入的基尼系數(shù),Cpas為按籌資前人均收入排序的籌資后人均收入的集中系數(shù)。為了測定水平不公平的嚴重程度,設(shè)定t=PII/RE,RE=Gpre-Gpost[8]。|t|越大,說明這種再分配形式越不公平。
調(diào)查對象的人口學特征,詳見表1。
2015年中國衛(wèi)生總籌資的Kakwani指數(shù)為-0.69746,K值小于0,說明衛(wèi)生總籌資增加了收入差距,在圖1中表現(xiàn)為衛(wèi)生總籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方,所以2015年中國衛(wèi)生總籌資具有累退性。各種衛(wèi)生籌資渠道的垂直公平與水平公平,詳見表2。
圖1 衛(wèi)生總籌資集中曲線與洛倫茲曲線
變量人數(shù)構(gòu)成比/%性別男465145.4女559254.6≤31178117.4年齡/歲32~47340233.248~64404639.5≥6510139.9未上學120411.7小學254924.9初中329332.1教育程度高中127212.4中專、職高技校4824.7大學135913.3研究生660.6其他180.2未婚9459.2初婚有配偶831481.2再婚有配偶2472.4婚姻狀況離婚1911.9喪偶3953.9已婚1101.1其他410.4
表2 衛(wèi)生籌資垂直公平與水平公平
2.2.1 政府衛(wèi)生籌資
政府衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為0.64078,K值大于0,說明政府衛(wèi)生籌資縮小了收入差距,在圖2中表現(xiàn)為政府衛(wèi)生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方,后位于洛倫茲曲線下方,所以政府衛(wèi)生籌資在低收入水平時具有累退性,在中高收入水平時具有累進性。政府衛(wèi)生籌資的RE值為0.00389,說明政府衛(wèi)生籌資縮小了不公平,是富人比窮人支付比例高的親窮人的收入再分配。政府衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為12.49231,|t|為3,212.77868,說明政府衛(wèi)生籌資的水平不公平程度在三種籌資渠道中處于中間水平。
圖2 政府衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線
2.2.2 社會衛(wèi)生籌資
社會衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-0.01049,K值小于0,說明社會衛(wèi)生籌資增加了收入差距,在圖3中表現(xiàn)為社會衛(wèi)生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方,后位于洛倫茲曲線下方,最后回升到洛倫茲曲線上方,所以社會衛(wèi)生籌資在低收入水平和高收入水平時具有累退性,在中等收入水平時具有累進性。社會衛(wèi)生籌資的RE值為-0.00056,說明社會衛(wèi)生籌資加劇了不公平,是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。社會衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為11.92870,|t|為21,165.30333,說明社會衛(wèi)生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最嚴重。
圖3 社會衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線
2.2.3 個人衛(wèi)生籌資
個人衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-1.51316,K值小于0,說明個人衛(wèi)生籌資增加了收入差距,在圖4中表現(xiàn)為個人衛(wèi)生籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方,所以個人衛(wèi)生籌資具有累退性。個人衛(wèi)生籌資的RE值為-0.16361,說明個人衛(wèi)生籌資加劇了不公平,是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。個人衛(wèi)生籌資的PII指數(shù)為5.02367,|t|為30.70591,說明個人衛(wèi)生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最輕。
圖4 個人衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線
政府衛(wèi)生籌資是三種籌資渠道中垂直不公平程度最低的籌資渠道。從垂直公平性看,政府衛(wèi)生籌資呈現(xiàn)出累進性,在一定程度上起到了分散風險、補貼窮人的作用[11],這說明中國政府衛(wèi)生籌資制度基本合理。在直接稅中,政府按累進稅率進行征收,保證了政府衛(wèi)生籌資的垂直公平;在間接稅中,政府對全人群按照統(tǒng)一稅率進行征收,保證了政府衛(wèi)生籌資的水平公平;但直接稅與間接稅的籌資比例將對政府衛(wèi)生籌資總體的公平性產(chǎn)生影響。
社會衛(wèi)生籌資基本保證了垂直公平,卻犧牲了水平公平。從垂直公平性看,社會衛(wèi)生籌資的Kakwani指數(shù)為-0.01049,說明社會衛(wèi)生籌資前后總的公平性基本沒有變化。但圖3顯示,社會衛(wèi)生籌資的累進程度不具備連續(xù)性,其在低收入水平和高收入水平時具有累退性,在中等收入水平時具有累進性。這可能與不同收入水平的人群參與的社會醫(yī)療保險種類不同有關(guān),諸如中等收入水平人群主要為城鎮(zhèn)職工,低收入人群主要為農(nóng)民,一些城鎮(zhèn)居民可能脫離工薪階層轉(zhuǎn)化為高收入人群。從水平公平性看,社會衛(wèi)生籌資對收入再分配不公平性影響較大。此外,調(diào)查顯示,社會衛(wèi)生籌資總體規(guī)模較小,與中國衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略“三四三(政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出分別占30%、40%和30%)”的目標存在一定差距[12]。結(jié)果提示,應整合不同類別社會醫(yī)療保險,擴大社會衛(wèi)生籌資規(guī)模,以改善社會衛(wèi)生籌資的公平性。
個人衛(wèi)生籌資是中國衛(wèi)生籌資的主要渠道,是三種籌資渠道中垂直不公平程度最高,但水平不公平程度最低的籌資渠道。結(jié)合圖4可見,個人衛(wèi)生籌資集中曲線與洛倫茲曲線距離遠,與絕對公平線距離近,甚至位于絕對公平線上方,說明個人衛(wèi)生籌資與自身收入水平關(guān)系較小,高收入人群沒有因為高收入為衛(wèi)生籌資做出更大貢獻,低收入人群也沒有因為低收入而獲得更高的豁免。但考慮個人的健康狀況和醫(yī)療費用具有一定的不確定性,這也是可以理解的。衛(wèi)生總籌資的Kakwani指數(shù)為-0.69746,呈現(xiàn)累退性,考慮其主要受到了個人衛(wèi)生籌資的影響。此外,有關(guān)研究結(jié)果顯示,個人現(xiàn)付在衛(wèi)生總費用中所占比例越大,籌資公平性越差[13]。在本研究中,個人衛(wèi)生籌資占總籌資的比例較高,為47.75%,提示應合理調(diào)整衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu),減少個人現(xiàn)付。
基尼系數(shù)通常用來衡量收入分配的不公平程度,因而可以認為收入是正值。但考慮到本研究中部分家庭或個人在衛(wèi)生籌資后出現(xiàn)了資不抵債的情況,因此本研究允許衛(wèi)生籌資后的收入存在負值,因而本研究中的部分數(shù)據(jù)與以往研究不具有可比性[14]。同時,這也說明中國尚有一些家庭或個人存在著“因病致貧”的情況,提示中國的衛(wèi)生籌資制度有待于進一步完善。此外,研究中使用的大部分數(shù)據(jù)屬于間接數(shù)據(jù),亦有可能對研究結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。
綜上,政府衛(wèi)生籌資垂直不公平程度最低,社會衛(wèi)生籌資水平不公平程度最高,個人衛(wèi)生籌資垂直不公平程度最高,但水平不公平程度最低。一些家庭或個人仍然遭受著“因病致貧”的困境。本研究提示,應合理稅種構(gòu)成,統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,擴大社會醫(yī)療保險規(guī)模,減少個人現(xiàn)付,以改善中國衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性。
致謝:本論文使用數(shù)據(jù)全部來自中國社會科學院、中國社會科學院-上海市人民政府上海研究院資助的《2015年中國社會狀況綜合調(diào)查》。該調(diào)查由中國社會科學院社會學研究所執(zhí)行,項目主持人為李培林。作者感謝上述機構(gòu)及其人員提供數(shù)據(jù)協(xié)助,本論文內(nèi)容由作者自行負責。