李相榮，湯 榕

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

為消除城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)帶來(lái)的城市與農(nóng)村之間醫(yī)療保障制度的差異，2016年初國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，該《意見》提出要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一合并，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]。在2016-2017年，全國(guó)至少20個(gè)省份已明確“兩保合一”，并出現(xiàn)“一制一檔”和“一制多檔”的模式[2]。寧夏于2010年進(jìn)行試點(diǎn)，并較早創(chuàng)建了“一制三檔”的醫(yī)保模式。實(shí)施統(tǒng)籌管理后，截至2016年底，城鄉(xiāng)居民參保486萬(wàn)人，參保率達(dá)到95%以上，基本實(shí)現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)籌覆蓋[3]。為探討城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后參保居民的衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及其公平性。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本課題組于2016年3月對(duì)寧夏石嘴山市采用分層隨機(jī)抽樣(市—區(qū)/縣—街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)—社區(qū)/村)的方式進(jìn)行家庭入戶問卷調(diào)查。調(diào)查問卷根據(jù)第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查問卷改編而成。本次調(diào)查共訪問470戶家庭，共調(diào)查居民樣本量1202人。其中，1160人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，42人未參保。按照參保類型分類，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民共291人，參加統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民共869人。本研究對(duì)869名參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的居民進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析。

1.2 研究方法

運(yùn)用頻數(shù)與構(gòu)成比等統(tǒng)計(jì)學(xué)描述方法對(duì)居民的社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行分析；運(yùn)用集中指數(shù)CI分析居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩周就診率

本文基于寧夏石嘴山市的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，進(jìn)行了相關(guān)研究，調(diào)查顯示，869名城鄉(xiāng)醫(yī)保居民的兩周就診率為19.45%，經(jīng)單因素分析，不同年齡、婚姻狀況、受教育程度的兩周就診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大兩周就診率越高，18～29歲居民兩周就診率為8.33%，60歲及以上居民的兩周就診率為36.75%；喪偶居民的兩周就診率較高，為39.47%；小學(xué)及以下居民的兩周就診率最高，為29.10%。詳見表1。

表1 兩周就診率單因素分析

2.2 年住院率分析

調(diào)查顯示，869名城鄉(xiāng)醫(yī)保居民的年住院率為11.05%。經(jīng)單因素分析，不同年齡、婚姻狀況、受教育程度的年住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡越大住院率越高，60歲及以上居民的住院率最高，為32.48%；喪偶居民的住院率較高，為34.21%；小學(xué)及以下居民的住院率最高，為22.01%，本科及以上住院率最低，為3.45%。詳見表2。

表2 年住院率單因素分析

續(xù)表2

變量調(diào)查人數(shù)/人人數(shù)住院未住院年住院率/%χ2P小學(xué)及以下2685920922.01初中305222837.21受教育程度高中或中專150111397.3349.8380.000大專591581.69本科及以上873843.453000元及以下3023926312.913001～361363259.97家庭月收入/元5001～113101038.853.7210.4457001～4373616.289001元及以上504468.00

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

采用兩周就診率、年住院率、平均門診費(fèi)用、平均住院費(fèi)用反映衛(wèi)生服務(wù)利用情況，分別分析不同年齡、不同經(jīng)濟(jì)收入水平分組下城鄉(xiāng)醫(yī)保居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

不同年齡組中兩周就診率、年住院率及門診費(fèi)用指標(biāo)的集中指數(shù)CI為正值，分別為0.1328、0.2588、0.1108，且大于0.1，表明這3個(gè)指標(biāo)在不同年齡組段下不公平性較大，可以看出3個(gè)指標(biāo)的發(fā)生都傾向于高齡人群。住院費(fèi)用的集中指數(shù)傾向于低年齡組，年齡分組下年住院率的不公平性高于兩周就診率。

不同經(jīng)濟(jì)收入分組下兩周就診率、年住院率及門診費(fèi)用指標(biāo)的集中指數(shù)CI為負(fù)值，分別為-0.0465、-0.0127、-0.0016，可以看出，不同經(jīng)濟(jì)收入分層視角下居民對(duì)于門診費(fèi)用指標(biāo)的部分較公平，而兩周就診率、年住院率指標(biāo)發(fā)生傾向于低收入人群。住院費(fèi)用的集中指數(shù)傾向于高收入人群。經(jīng)濟(jì)收入分層下兩周就診率的不公平性高于住院率。詳見表3、表4。

表3 不同年齡組衛(wèi)生服務(wù)利用情況

表4 不同經(jīng)濟(jì)收入分組衛(wèi)生服務(wù)利用情況

3 討論與建議

本次調(diào)查研究顯示，城鄉(xiāng)醫(yī)保居民兩周就診率為19.45%，年住院率為11.05%，兩周就診情況、住院服務(wù)利用情況、門診費(fèi)用情況集中指數(shù)傾向于高齡人群、低收入人群。究其原因，石嘴山市地處寧夏北部，位于賀蘭山脈與黃河交匯之處，屬于寧夏典型山區(qū)，較為貧困，是國(guó)家精準(zhǔn)健康扶貧的重要戰(zhàn)略地區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滯后，當(dāng)?shù)亟逃歪t(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，健康意識(shí)相對(duì)不足，特別是在農(nóng)村地區(qū)，居民教育程度較低且經(jīng)濟(jì)收入水平較低，大大增加居民患病風(fēng)險(xiǎn)及就醫(yī)需求。

此外，通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)參保居民均表示，由于就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，居民因病未能就診和住院的原因中“經(jīng)濟(jì)困難”占主導(dǎo)地位。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)檔次分為三檔，對(duì)于城市居民只允許在二檔、三檔進(jìn)行選擇，而為了縮小農(nóng)村居民的參保繳費(fèi)壓力以及提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋率，農(nóng)村居民可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)水平自由在一檔、二檔、三檔之間選擇。本次被調(diào)查人群中一檔參保居民居多，這就導(dǎo)致其報(bào)銷比例有限，自付費(fèi)用居高不下，阻礙了衛(wèi)生服務(wù)利用的實(shí)現(xiàn)，也進(jìn)一步加劇了不同收入水平居民的衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性。

為此提出以下幾點(diǎn)建議：①相關(guān)政府部門應(yīng)更加注重對(duì)高齡、低收入組人群的門診、住院服務(wù)利用情況，重點(diǎn)加強(qiáng)低收入組老年人的健康宣傳教育工作。有研究表明，正確認(rèn)識(shí)健康與疾病，提高健康意識(shí)，能夠促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的合理利用[4]。社會(huì)各界應(yīng)該為居民創(chuàng)造有利環(huán)境，加強(qiáng)健康教育，普及健康科學(xué)知識(shí)，提高居民健康意識(shí)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。②本研究表明，不同收入水平下居民衛(wèi)生服務(wù)利用存在明顯的不公平。因此，建議政府加強(qiáng)對(duì)貧困山區(qū)居民的扶貧工作力度，加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展，縮小人群經(jīng)濟(jì)收入差異。③進(jìn)一步加強(qiáng)健康扶貧工作力度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)體系建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍的素質(zhì)，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的扶持力度，讓更多的貧困人群享受到優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。④進(jìn)一步完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，縮小三檔繳費(fèi)之間的補(bǔ)償差距，提高實(shí)際補(bǔ)償比，降低參保居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。