張 璐，劉 春，李翠麗，陳 愛，李 旭，孫海飚

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

建立分級(jí)診療制度是一項(xiàng)涉及醫(yī)改關(guān)鍵領(lǐng)域的多維度系統(tǒng)工程，國(guó)家以構(gòu)建分級(jí)診療體系為抓手，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)改，從完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、建立完善利益分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制等方面建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制[1-3]。推行分級(jí)診療被認(rèn)為是從根本上破解“看病難、看病貴”問題的重大戰(zhàn)略舉措。但就目前看，患者在如何選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)、政策執(zhí)行者如何引導(dǎo)居民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等問題仍面臨很大的困擾。

本研究于2017年5-9月通過隨機(jī)抽樣法抽取某三甲醫(yī)院對(duì)口支援的14個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，在每個(gè)縣隨機(jī)抽取不同數(shù)量的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。旨在了解分級(jí)診療制度實(shí)施后患者的認(rèn)知程度，為分級(jí)診療制度的有效實(shí)施提供現(xiàn)實(shí)借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過對(duì)山西省某三甲醫(yī)院對(duì)口支援的14家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者進(jìn)行隨機(jī)問卷調(diào)查，發(fā)放問卷600份，收回有效問卷578份。

1.2 研究方法

采用自填式問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者的一般情況、分級(jí)診療政策知曉情況、分級(jí)診療獲得途徑、存在的問題等。調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行描述性分析，組間比較采用似然比卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況與分級(jí)診療的相關(guān)性

調(diào)查顯示，不同年齡階段的人對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度不同，31～45歲年齡段知道分級(jí)診療政策的人數(shù)占比最高；本科及以上學(xué)歷知道人數(shù)占比為81.0%，不同性別對(duì)分級(jí)診療知道的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知

從調(diào)查中可以看出，60.9%的人知道分級(jí)診療；63.7%的人獲得分級(jí)診療知識(shí)的途徑是網(wǎng)絡(luò)電視，僅15.2%的人從社區(qū)獲得；54.2%的人選擇就醫(yī)時(shí)最關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平，25.4%的人關(guān)注費(fèi)用，12.3%的人關(guān)注就醫(yī)環(huán)境，8.1%的關(guān)注離家遠(yuǎn)近；人們不愿意在基層就診的主要原因是醫(yī)療技術(shù)水平有限，認(rèn)為看病難的問題主要集中在醫(yī)藥費(fèi)用貴和在大醫(yī)院看病難，見表2。

3 討論

3.1 患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知水平有待提高

分級(jí)診療制度的建立可以優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，解決群眾“看病難、看病貴”問題。但本次調(diào)查的578人中知道分級(jí)診療政策的僅為352人、60.9%，有39.1%的人不知道分級(jí)診療，提示患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知水平不高，而且調(diào)查人群的年齡、文化程度、月收入等因素對(duì)分級(jí)診療知曉情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。31～45歲年齡段主要是“70后”和“80后”人群，有相當(dāng)一部分人接受過高等教育，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)用和接受能力較強(qiáng)，加之網(wǎng)絡(luò)電視是新時(shí)代媒體宣傳的主導(dǎo)，讓他們比老人更容易接收和獲得最新的信息；作為月收入高的群體，他們已經(jīng)解決了生存問題，從而更在乎自身的健康狀況，對(duì)最新的醫(yī)療信息敏感度比較高。

表1 基層患者一般情況與分級(jí)診療認(rèn)知關(guān)系

表2 患者對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知情況

注：*為多選題

3.2 采取多種方式宣傳分級(jí)診療

本調(diào)查結(jié)果顯示，有39.1%的人不知道分級(jí)診療，且 63.7%的人群通過網(wǎng)絡(luò)電視獲得相關(guān)信息，只有15.2%的人群通過社區(qū)宣傳知曉分級(jí)診療。建議衛(wèi)生行政部門及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種手段，利用微信、視頻、海報(bào)、新聞媒體等進(jìn)行宣傳，多措并舉，切實(shí)提高分級(jí)診療政策的群眾知曉率[4]，讓百姓了解社區(qū)基層醫(yī)院的功能定位和服務(wù)能力，合理引導(dǎo)病人流向，從而推行分級(jí)診療制度的有效實(shí)施。

3.3 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

調(diào)查結(jié)果顯示，54.2%的人選擇就醫(yī)時(shí)最關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平，人們不愿意在基層就診的主要原因是醫(yī)療技術(shù)水平有限，可見基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升直接影響群眾的就醫(yī)選擇，影響分級(jí)診療的格局[5]。經(jīng)過多年的探索，立足山西省經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，2017年發(fā)布了《山西省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》，省內(nèi)各大醫(yī)院均在積極研究與部署醫(yī)聯(lián)體工作的方案和流程，健全分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，通過建設(shè)縱向幫扶醫(yī)聯(lián)體、緊密型集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團(tuán)、?？坡?lián)盟等形式，按照定單位、定目標(biāo)、定責(zé)任、定任務(wù)、定考核、定待遇的“六定”原則穩(wěn)妥推進(jìn)，改以往“輸血” 功能為“造血”功能，真正提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3.4 培養(yǎng)群眾良好的就醫(yī)理念

調(diào)查結(jié)果顯示，36.0%的患者認(rèn)為看病難的問題是優(yōu)勢(shì)資源集中在大城市，這主要受人們根深蒂固的就醫(yī)理念的影響，認(rèn)為大醫(yī)院的“專家”才可信，影響了分級(jí)診療制度的實(shí)施。可見培養(yǎng)患者良好的醫(yī)療觀和就醫(yī)習(xí)慣有利于分級(jí)診療制度更好地實(shí)施[6]。從短期看，患者就醫(yī)習(xí)慣的改變較為困難，但可通過社區(qū)宣傳、健康教育等方法構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間的良好關(guān)系，提高患者的信任度，打破“看病找大醫(yī)院”的就診模式，為構(gòu)建分級(jí)診療制度營(yíng)造良好氛圍。同時(shí)，一定要消除宣傳誤區(qū)，病人在大醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)合理引導(dǎo)病人選擇合理的就醫(yī)模式；引入社會(huì)化治理理念，完善居民就醫(yī)與用藥行為的干預(yù)機(jī)制，改善居民周圍的就醫(yī)文化，引導(dǎo)并培育居民科學(xué)合理的就醫(yī)用藥理念[7，8]。

3.5 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，與滿足人民群眾的健康需求息息相關(guān)[9]。此次調(diào)查顯示，患者不愿意在基層就診的原因中認(rèn)為基層設(shè)備落后占41.5%、基層技術(shù)水平有限占69.4%、基層醫(yī)院藥品不全占33.0%。為此，一方面要加強(qiáng)政府對(duì)基層的投入，從設(shè)備更新、人才留用等方面給予政策傾斜，加大人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)力度；另一方面，基層醫(yī)院應(yīng)積極根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V，開展基層適宜的疾病治療方案以及手術(shù)治療，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用。最后，應(yīng)改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，確保醫(yī)療環(huán)境布局合理、溫馨整潔，保護(hù)患者隱私，設(shè)置綠色通道，提高人文關(guān)懷。只有在管理、技術(shù)、人才綜合發(fā)展的前提下，才能增強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感和認(rèn)同度[10]，才能真正意義上留住病人。